牡丹江市康安医院（原传染病医院）
【摘要】目的：探讨乙肝肝硬化并发上消化道大出血的急救治疗措施。方法：我科收治48例乙肝肝硬化并发上消化道大出血的患者，对临床资料进行回顾性分析。结果：本组48例患者经及时救治，42例患者康复出院，6例患者死亡。结论：乙肝肝硬化并发上消化道大出血病情危重，死亡率高，采取及时有效的急救措施才能有效地控制出血，减少并发症的发生，降低了死亡率。
【关键词】乙肝肝硬化；上消化道大出血；治疗；
乙肝患者进展到肝硬化失代偿期，就已经到了肝病晚期，会出现肝性脑病、肝硬化腹水、消化道出血、肝癌等多种并发症，非常容易发生肝衰竭和转变为原发性的肝癌，而且临床预后非常差[1]。肝硬化食道曲张静脉破裂出血是非常凶险的并发症，由于出血量大，造成失血性休克，以及随后肝功能严重损害，出现肝性脑病，肝肾综合症和肝功能衰竭[2]，造成其首次病死率高达30%～50%。为提高肝硬化并发上消化道大出血的救治效果，降低死亡率，我科与2015年1月～2016年11月救治48例乙肝肝硬化并发上消化道大出血患者，具体结果如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 本组48例患者全部符合肝硬化诊断标准，其中，男30例，女18例；年龄46～76岁，平均59.4岁；出血量均在800ml～2700ml；所有患者均表现为呕血或（和）排柏油样便、面色苍白、口渴、肢冷、头晕、血压下降，收缩压低于90mmHg。
1.2治疗措施 ⑴患者应平卧位，双下肢抬高30℃，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧，患者均禁食水。迅速建立多条静脉通道，备血，扩容抗休克，先晶体后胶体及时输注新鲜血制品，保证血压的稳定；备好各种抢救药品和器械，行心电监护严密观察患者的生命指征，注重观察呕血、便血的量、颜色；⑵药物治疗：降低门静脉压力，善得定首次100μg静脉推注，然后以20μg/h 速度静脉滴注维持72h以上，或选用施他宁；质子泵抑制剂洛赛克首次80mg，静脉推注，然后以8mg/h持续静点；并经胃管向胃内注入云南白药或8%的冰正肾盐水止血。预防肝性脑病用药，给予六合氨基酸250mL静滴，每天1～2次，或精氨酸；生理盐水、食醋灌汤，清除肠内毒性产物。
2结果 本组48例患者经保守治疗，42例患者康复出院，6例患者死亡；治愈率87.5%，死亡率12.5%。
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3讨论
肝硬化食管胃静脉曲张出血是内科常见疾病。肝门静脉系与上、下腔静脉系之间的交通途径主要有四种：食管静脉丛、直肠静脉丛、脐周静脉丛和椎内、外静脉。其中又以食管静脉丛尤为重要，它位于食管腹断粘膜下，连于肝门静脉系的胃左静脉和上腔静脉系的奇静脉和半奇静脉之间。它的曲张以致破裂出血经常是肝硬化门脉高压的重要并发症和致死原因[3]。肝硬化患者因食管胃底静脉曲张，压迫肝门静脉，使门脉压升高，上述四个侧枝循环形成，尤其是食管静脉丛发生静脉曲张，直接受门静脉压的影响，变薄的静脉壁易为粗糙食物或胃酸反流腐蚀所损伤，在恶心、呕吐、咳嗽、负重等使腹腔内压突然增高，门脉压力也突然增高的情况下，就可导致食管胃静脉曲张出血，是最常见的消化内科急症之一，食管胃底静脉曲张破裂出血来势十分迅速，不易控制，失血量很大，极易造成过度失血而休克[4]。
药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段[5]。肝硬化并发上消化道大出血极易造成出血性休克，其首次病死率高达30%～50%，给病人带来极度危险。以往多采用三腔二囊管压迫，静脉滴注垂体后叶素止血治疗，但因其给患者带来的呼吸困难、心肌缺血、胃粘膜损伤等副作用较多，近年已较少应用。善得定是醋酸奥曲肽注射液，奥曲肽是一种人工合成的八肽环状化合物，具有与天然内源性生长抑素类似的生理作用，但比天然生长抑素作用强且持久，半衰期比天然生长抑素长30倍。奥曲肽能够抑制生长激素、促甲状腺激素、胰岛素、胰高血糖素和胃酸的病理性分泌过多。除此之外，奥曲肽还能抑制胃运动和胆囊排空，抑制缩胆囊素的分泌，保护胃肠细胞和胰腺粘膜细胞，增强消化道对水和钠离子的吸收。奥曲肽通过对各种激素、酶等分泌物的抑制作用，可显著降低门脉高压，修补消化道粘膜，迅速止血。奥美拉唑是一种能够有效地抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂，起效迅速，可以抑制胃酸，降低侵蚀血管的作用，其治疗消化性溃疡疗效确切，而且明显优于雷贝拉唑[6]。近期有文献认为[7]，联合应用奥曲肽与奥美拉唑在急性上消化道出血患者中疗效肯定。乙肝肝硬化并发上消化道大出血后，肝脏缺血、缺氧，造成肝细胞坏死，肝功能急剧恶化等原因也是造成抢救困难或出血停止后肝功能衰竭而死亡原因。肝硬化的主要并发症有出血、肝性脑病、感染、原发性肝癌、肝肾综合征、肝肺综合征、离子紊乱。如果肝硬化并发出血的患者同时出现以上并发症，则死亡率明显增加。因此在抢救过程中有效止血、预防并发症的发生至关重要，如护肝、清除肠道血液、抗菌素的应用等。
目前，对内科保守治疗无效的病人主张使用内窥镜下硬化剂止血法、套扎曲张静脉及喷洒药物的治疗方法。对于止血部位的血管进行栓塞止血，急性出血的止血率达 95％，患者痛苦、费用低、疗效直接、肯定，在有条件的医院值得推广。
【参考文献】
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[2]吕吉.肝硬化合并上消化道出血50例的临床分析[J]，临床和实验医学杂志，2008，7(7)：153.
[3]陈文炯，林少斌.洛赛克联合奥曲肽治疗肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血临床疗效分析[J].中国医药指南，2013（12）：248-248，249.
[4]姚青华，韩亚鹏.奥曲肽治疗肝硬化并上消化道出血疗效观察[J].中国社区医师（医学专业），2013，15（04）：180.
[5]中化医学会消化病分会，中化医学会肝病分会，中化医学会内镜学分会. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识[J]. 中华消化杂志，2008，28（10）：551-557.
[6] 李静丽. 奥美拉唑治疗消化性溃疡28例临床观察[J]. 中国医药科学，2011，1（24）：88，95.
[7]程永生，李冬. 奥美拉唑联合奥曲肽治疗消化性溃疡急性上消化道出血的疗效观察[J]. 中国当代医药，2012，19（25）：69-70.
论文作者:王莉莉
论文发表刊物:《医师在线》2017年2月上第3期
论文发表时间:2017/4/14
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