张霞
（上海交通大学附属苏州九龙医院妇产科 江苏 苏州 215028）
【摘要】 目的：探讨功能失调性子宫出血(DUB)患者行宫腔镜子宫内膜切除术（TCRE）的治疗效果及并发症的预防。方法：选择2010年3月-2014年12月因DUB行TCRE术，且术后完整随访6个月的患者58例，分析手术方法、手术效果及并发症的预防。结果：57例手术顺利完成，1例发生子宫穿孔，并发症发生率1.7%，术后15例闭经（25.9%），点滴状月经34例（58.6%），月经量减少8例（15.5%），无效1例，对月经改善率为98.3%，术前贫血者39例，术后均得以纠正。结论：TCRE是治疗DUB安全有效的方法；合理选择病人可提高手术成功率，提高手术技巧可有效预防并发症的发生。
【关键词】宫腔镜；子宫内膜切除术；功能失调性子宫出血
【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）27-0219-02
功能失调性子宫出血（DUB）是妇科一种常见病，是由于调节生殖的神经内分泌机制时常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在，可发生于月经初潮至绝经间的任何年龄，50%患者发生于绝经前期。其传统的治疗方法为激素类药物治疗和手术治疗，传统手术方法为诊刮术及子宫切除术，但近几年由于宫腔镜手术的发展，子宫内膜切除术（TCRE）已基本替代了子宫切除术，成为治疗DUB的首选手术方法，术后有效率可达90%以上[1]。我院自2010年3月至2014年12月采用TCRE治疗DUB58例，完整随访，现总结如下。
1.资料和方法
1.1一般资料
术前诊断DUB在我院住院行TCRE，且随访资料完整的58例患者为研究对象，年龄35～55岁，平均年龄43.5岁；患者术前主要症状均为异常子宫出血，术前妇科检查、B超检查未发现明显的子宫器质性病变，血液检查等排除血液系统疾病，部分患者术前行诊刮确诊为DUB。58例患者于术前服用激素治疗效果欠佳或不愿接受激素治疗，而要求行TCRE术，术后均随访6个月。
1.2器械
手术器械选用德国Stryker公司生产的持续灌流宫腔镜，手术外鞘9mm，膨宫机为上海QP-IIB宫腔气控仪。
1.3手术方法
患者均于术前阴塞米索前列醇400ug，在静脉或腰麻下，患者取膀胱截石位，常规消毒铺无菌巾，宫口扩张至9.5～10号，用5%葡萄糖液或4%甘露醇为膨宫液，膨宫压力设为100mmHg，灌流液流速为120ml/min，电极切割功率为60～80W，电凝为50～60W。探宫腔深度，置入电切镜，顺序观察宫腔全貌，如内膜肥厚者，撤出电切镜，以8mm吸管外接电动负压吸引器，压力400～500mmHg，吸刮宫腔一周，薄化子宫内膜。然后再置入电切镜，用环形电极自宫底开始由上向下切割，深度为子宫内膜基底层下2～3mm，终止于子宫内口上方约0.5～1cm。
2.结果
2.1 术中情况
57例患者TCRE术顺利完成，1例发生子宫穿孔，在确认无明显活动性出血后停止手术，术后予以缩宫素治疗顺利出院，无其它术中术后并发症发生。子宫最小者正常大小，最大者妊娠8周大小，宫腔深度最小7cm，最大10cm。手术时间最短20min，最长60min，平均35min，术中出血10～30ml。
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2.2术后随访
术后1、3、6个月各随访一次，大部分患者术后1-2周有少量阴道出血，术后3-4周出现阴道少量出血或水样排液，6-8周以后消失，有2例患者于术后1个月发生阴道大量出血，予以保守治疗后好转，日后随访月经量减少。
2.3术后效果
58例患者中术前贫血者39例，术后均得以纠正。术后15例闭经（25.9%），点滴状月经34例（58.6%），月经量减少8例（13.8%），无效1例，对月经改善率为98.3%。
3.讨论
3.1TCRE疗效分析
宫腔镜子宫内膜切除术是治疗功能失调性子宫出血的有效方法，具有不开腹、创伤小、出血少、康复快、住院时间短、近期并发症少等特点，尤其适用于希望保留子宫或不能耐受子宫切除手术，而采用其他治疗无效的DUB患者。本研究中，有2例患者于术后一个月发生阴道大量出血，保守治疗后好转，考虑为术后一个月宫腔内结痂面大面积脱落所引起，日后随访月经量均减少，仅1例患者术后月经无改变而行全子宫切除术。98.3%患者的异常子宫出血均得到纠正，贫血治愈，充分说明该种手术方式的有效性与可行性。Herman[2]等报导了270例TCRE，随访4年，仅5.6%需二次手术。Raiga[3]等研究认为，子宫内膜切除术的结果令人满意，但存在晚期复发的问题，子宫增大和子宫腺肌病的存在明显增加了手术失败率，故合理选择病人是手术成功的关键。一般TCRE适用于子宫<12孕周或子宫腔深度<12cm者，我院所选择病例子宫均在妊娠8周大小内，且术前详细询问有无痛经史，结合B超检查排除腺肌病，如子宫增大且合并痛经史，高度怀疑子宫腺肌病者，则仍建议行子宫切除术。
3.2 并发症的预防
宫腔镜电切术术中及术后早期最主要并发症有子宫穿孔和稀释性低钠血症，我院58例患者中有1例发生子宫穿孔，无其它并发症发生，并发症发生率为1.7%，就其预防方法总结如下：1.避免在子宫角及子宫峡部肌壁薄弱处切割过深，夏恩兰[4]等报导4例TCRE术中发生子宫穿孔，均为开展此手术早期发生，其中2例为TCRE已基本完成，在宫角及宫底部补刀时发生子宫穿孔，我院1例发生子宫穿孔病例也为TCRE开展初期，在手术临近结束时于宫角处补刀时发生。目前认为若宫角及宫底部切割困难时，可采用滚球电凝法处理。电切环切除内膜加滚球电极熨烫切面的手术方法优于单一的内膜切除术[5]，可于宫腔内均加用滚球电凝，既能减少子宫穿孔的发生，且能将电切深度不够、或漏切的内膜组织通过滚球电凝的热损伤加以灭活，提高手术的成功率。2.防止稀释性低钠血症：严格控制宫腔内压力，不得超过平均动脉压水平，并应注意灌流液的吸收量，当灌流液的入、出量差值大于1000ml时，应动态监测血钠水平，并应尽快结束手术，手术时间应控制在1小时以内。
【参考文献】
[1]肖琳，漆洪波，余琴.宫腔镜子宫内膜切除术治疗功能失调性子宫出血效果影响因素探讨[J].实用妇产科杂志，2010，26（7）：520-521.
[2]Herman P，Gaspard U，Foldart JM.Surgical hysteroscopy or hysterectomy in the treatment of benign uterine lesions.What to choose in 1998[J].Rev Med Liege，1998，53（12）：756-761.
[3]Raiga J，Bowen J，Glowaczower E，et al.Failure factors in endometrial resection 196 cases [J].J Gynecol Obstet Biol Rerprod Paris，1994，23（3）：274-278.
[4]夏恩兰，段华，张军，等.宫腔镜电切术子宫穿孔16例分析[J].中华妇产科杂志，2003，38（5）：280-283.
[5]杨颖，刘宇.宫腔镜下子宫内膜切除术治疗月经过多68例临床分析[J].中国实用医药，2010，5（1）：53-54.
论文作者:张霞
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第27期供稿
论文发表时间:2015/11/4
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