（1,2阳春市人民医院 广东 阳春 529600）
【摘 要】目的：研究和探索修薄型股前外游离皮瓣在四肢复杂创面中的应用经验。方法：对18例四肢复杂创面的患者应用游离股前外侧皮瓣进行修复。观察成活率、功能、外观与传统股前外皮瓣差别。结果：18例患者皮瓣均获得存活，其中l3例I期愈合，2例延期愈合3例于术后第二天出现皮瓣血管危象，及时予以处理后2例颜色恢复正常，1例急诊探查，发现吻合口栓塞，再次吻合，皮瓣边缘部分坏死，剪除坏死组织后二期愈合。所有患者无一例出现感染，通过电话及门诊随访3月一2年，皮瓣色泽皮温正常，张力适中，耐磨性好，且皮瓣无明显臃肿，感觉恢复较好，功能与外观均较为满意。结论：修薄游离股前外侧穿支皮瓣修复四肢复杂创面后成活率与传统皮瓣无明显差别，功能良好，外观满意。
【关键词】股前外侧皮瓣；穿支皮瓣;超薄皮瓣；显微外科；创面修复
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1003-5028（2015）8-0853-02
随着我国工农业生产及交通运输业的快速发展．高能量、暴力损伤所致四肢软组织缺损病人数逐渐增多，且皮肤软组织缺损合并神经肌腱外露、骨外露、骨缺损、骨髓炎等，往往伤情复杂，创面较大，临床治疗比较困难，游离股前外皮瓣修复四肢复杂创面有许多优点，但修复有些部位愈合后皮瓣仍显臃肿，外观欠佳，影响穿衣、穿鞋，使其临床应用受到一定程度的限制。对此我们经过反复实践，对股前外皮瓣进行修薄处理。自2013年1月一2015年6月，我们选取18例符合四肢严重损伤的复杂创面运用修薄的游离股前外侧穿支皮瓣修复，愈合后功能恢复良好，而且外观良好，治疗效果较为满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者共18例，其中男10例，女8例，年龄18岁～60岁。致伤原因：车祸伤8例，机器绞伤5例，重物压砸3例，炮炸伤2例，受伤部位：腕部(包括手背部)9例，足背5例，前臂2例，小腿1例，踝关节1例，新鲜创面12例，6例外院转入，创面有组织坏死、感染，所有患者合并不同程度肌腱、血管、骨外露或缺损，新鲜创面一期急诊修复3例，运用VSD覆盖负压吸引治疗、创面二期修复9例；6例感染创面经扩创、VSD治疗，创面炎症消退，有肉芽生长后二期皮瓣修复。
1.2手术方法
1.2.1皮瓣设计及切取：术前Doppler对穿支精确定位，并用龙胆紫标记，择硬膜外腔麻醉、臂丛神经阻滞麻醉或全麻。在受区行清创术，清除创面内的失活组织，清除炎性肉芽组织，有骨折者行必要的固定，肌腱、神经损伤可先行修复，并显露好受区供吻合的血管。根据创面大小、形状需要设计皮瓣，皮瓣大小比创面大2cm，减轻缝合后皮瓣张力，以髂前上棘与髌骨外上缘连线为轴心线设计皮瓣，切取时先做皮瓣的内侧切口，切开皮肤筋膜，直至阔筋膜，游离适当长度的股外侧皮神经，待移植时与受区神经吻合，恢复皮瓣感觉，在阔筋膜下向中心解剖分离，在股外侧肌与股直肌、股中间肌三者交界之肌间隙可发现旋股外侧动脉降支，沿降支找到第一肌皮穿支进入皮肤的位置妥善保护，再逆行追踪分离至血管起始处，完整剥离出皮瓣。注意有时Doppler定位与实际并不相符，应耐心细致寻找。血管蒂周围适当保留少量肌肉，术中注意血管蒂应尽可能长一些，这样有利于将吻合口置于质地优良的组织床上，避开炎性肉芽组织的刺激，可减少血管危象的发生。
1.2.2皮瓣的修薄：根据受区创面需要，未断蒂前，观察穿支血管分出的长筋膜皮支的走向和穿支的位置。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在血管蒂周围2 cm，向外周用组织剪呈斜坡状去除脂肪筋膜层，视皮瓣边缘出血情况，血管蒂远侧区域仅保留l～2 mm脂肪层，真皮下血管网隐约可见；血管蒂近侧区域保留2—4 mm脂肪层，注意在穿支血管周围应保留l一2 cm直径的血管袖脂肪组织，使微循环进入真皮下血管网及真皮内畅通无阻，且穿支血管应尽可能多的保留，以确保皮瓣的血液供应。皮瓣修薄处理完毕后以血管夹钳夹血管蒂、观察皮瓣返红正常，确定皮瓣血供充分，切断结扎血管，至此，皮瓣切取完毕。
1.2.3皮瓣移植：皮瓣断蒂移至受区后，先理顺好血管蒂，注意勿扭转，皮瓣下留置引流管或引流条，把皮瓣与创缘缝合。在手术显微镜下，血管蒂动脉与供区动脉吻合，其伴行静脉与受区动脉的伴行静脉或浅静脉吻合，动静脉比率为1：1或1：2，为重建皮瓣感觉，在手术显微镜下纵形劈开供体神经外膜，采用神经端侧吻合方法，10—0显微缝线将皮瓣股外侧皮神经近端外膜与受区神经开窗的外膜缝合，保持神经吻合处无张力，神经勿扭曲折叠。通血后再把皮瓣与创缘完全缝合，包扎时敷料不加压。供区予直接缝合或另取中厚皮片植皮修复。
2 结果
本组18例患者皮瓣均获得存活，其中l3例I期愈合，2例延期愈合原因考虑为术中血管蒂周围脂肪层剔除过多，破坏了入皮动脉，3例于术后第二天出现皮瓣血管危象，及时予以拆除部分缝线、抬高患肢等处理后2例颜色恢复正常，1例急诊探查，发现吻合口栓塞，再次吻合，皮瓣边缘部分坏死，剪除坏死组织后二期愈合。皮瓣成活率与传统皮瓣无差异，所有患者无一例出现感染，患者平均住院时间16 d，通过电话及门诊随访3月一2年，皮瓣色泽皮温正常，张力适中，耐磨性好，且皮瓣无明显臃肿，感觉恢复较好，功能与外观均较为满意。
3 讨论
自1984年徐达传、罗力生等1,2等首次报道股前外侧皮瓣的应用解剖以来，由于该皮瓣具有部位隐蔽又不牺牲肢体主干血管，手术操作相对简单，且皮瓣切取后对供区功能影响少等诸多优点，现已被临床广泛地应用于修复全身多处软组织缺损，成为最常见的皮瓣之一3,4，但皮瓣修复后外观差，明显臃肿，影响穿衣、穿鞋，患者满意度差，修薄型皮瓣的应用也渐渐成为热门课题5,6。修薄游离股前外皮瓣与其他术式比较有着明显的优势，从随访结果看，修薄的游离股前外皮瓣有效的避免了简单游离植皮造成的贴骨疤痕、磨损溃疡、关节功能障碍等给患者带来的极大不便。四肢复杂创面因合并肌腱、神经、血管等重要组织损伤、外露，游离植皮难以修复创面。选择修薄游离股前外穿支皮瓣不但能修复创面，而且修复后张力及耐磨性均较好。与传统皮瓣相比，术后外形美观不臃肿，功能可以得到最大限度恢复，而传统皮瓣往往需二次甚至多次修薄手术才能达到以上效果。成活率与传统皮瓣无明显差异，修薄游离股前外皮瓣尤其适合手腕部大面积软组织缺损的病例7。皮瓣修薄的极限厚度，我们认为可修薄直至真皮下血管网，但真正的修薄皮瓣应当完全是有正常动脉供血的皮瓣，皮瓣的修薄不能过于简单化而一味追求修薄，否则皮瓣就不完全是正常供血的轴形皮瓣，而是带真皮下血管网的全厚游离皮片，其移植后失败率也较高。对于修薄方式，目前强调应在显微镜下应用显微解剖方式进行，即用组织剪从皮瓣周边开始去除脂肪筋膜层直至穿支入皮周围1—2 cm，这时已按受区所需厚度剪除多余深层脂肪，为了保护真皮下血管及血液循环，浅层筋膜脂肪层的细小脂肪小叶要保护好。此时绷紧穿支人皮区，在显微镜下用显微镊剥除缠绕穿支蒂分支的脂肪小叶，注意不能直接解剖分离穿支蒂的分支，否则容易损伤细小分支。经显微解剖后，在脂肪层通常有3—5支细小分支进入真皮下血管丛。一般必须同时一边应用肝素溶液持续冲洗防止皮瓣创面干燥，一边双极电凝止血，观察修薄皮瓣血运良好后断蒂，移植时注意皮瓣不能顶压和过分牵拉，因此其面积应大于受区面积；缝合皮瓣时应彻底止血，不能形成皮下血肿，穿支入皮区应尽量保持在皮瓣中央是保证血运的关键，YangWG8等有类似体会。修薄皮瓣的应用是显微外科的一个发展趋势。结合本文研究认为，游离股前外穿支皮瓣修薄应用于修复四肢复杂创面是切实可行的。但修薄皮瓣成活与否取决于修薄的技术和过程。良好的解剖学知识基础和娴熟精细的显微操作技巧是手术成功的基础。
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通信作者：
欧阳思强
论文作者:欧阳思强1（通讯作者）,伍绍成2
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月供稿
论文发表时间:2015/11/23
标签：创面论文; 血管论文; 神经论文; 脂肪论文; 皮下论文; 患者论文; 外皮论文; 《河南中医》2015年8月供稿论文;