（郑州大学第一附属医院泌尿外科 河南郑州 450052）
【中图分类号】R69 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0112-02
随着工业化的不断进步，各种创伤造成的完全性后尿道断裂越来越多见。目前，国内外对完全性后尿道断裂治疗时机的选择和并发症的机制尚存诸多争议。本文通过回顾既往文献资料，评估各期治疗效果及并发症发生率，针对完全性后尿道断裂的治疗方案提出建议。
1 完全性后尿道断裂
完全性后尿道断裂多继发于骨盆骨折，在挤压伤、高处坠落伤和交通事故中多见。在外界暴力下，巨大的剪切力导致骨盆骨折，并传导至前列腺部尿道和膜部尿道连接处，使尿道在前列腺尖处断裂[1]。尿道断端向各自方向回缩，血肿和外渗的尿液填充其间，产生炎症性刺激和纤维化，造成尿道狭窄。按损伤后的病理变化分为三期：损伤期、炎症期和狭窄期。损伤期是指闭合性尿道损伤后72小时内，主要的局部病变为出血、组织破坏和缺损；超过72小时则进入炎症期，局部创伤性炎症反应明显，持续约3周；尿道损伤3周后，损伤部位炎症逐渐消退，瘢痕组织填充导致尿道狭窄，称为狭窄期[2]。在不同的病理分期内进行手术治疗，会有不同的手术效果，并发症的发生概率也不同。
2 治疗
2.1 早期手术治疗 早期手术是指损伤后48小时内，即尿道损伤期内进行手术治疗，主要包括尿道端端吻合术和尿道复位术（即尿道会师加牵引术）。
2.1.1 早期尿道端端吻合术，由于损伤早期组织新鲜，弹性好，无瘢痕、粘连，手术难度较小，且能达到满意的解剖复位；同时能清楚血肿和引流外渗尿液，减少引起术后感染和尿道狭窄的因素。后尿道损伤伴发直肠和膀胱颈损失，是早期尿道端端吻合术的基本指证。有学者提出尿道断端间存在大血肿也可行早期手术治疗，因为血肿一般不会完全吸收，前列腺也不会下降至正常解剖位置，而导致长段的尿道狭窄，使延期手术难度大大增加[2]。但早期尿道端端吻合术存在手术野深，解剖界限不清，手术费时，同时容易加重骨盆骨折、出血和神经损伤等弊端[3]。且患者伤情严重，不能耐受手术或不能放置截石位时不能采用。因此，国内外不提倡早期行开放性的尿道端端吻合术[3]- [5]。
2.1.2 早期尿道复位术，主要有尿道会师气囊导管牵引术和膀胱颈会阴部贯穿牵引固定术等术式。骨盆骨折病人大多伤势较重，常伴有多脏器损伤和创伤性休克，抢救生命是第一位的，其次才是功能恢复。早期尿道复位术操作简单，手术时间短，易于掌握，是治疗骨盆骨折后尿道断裂的有效方法[6]- [8]。
早期尿道复位手术的优点在于：1、避免长期的膀胱造瘘；2、如果术后尿道狭窄，尿道连续性的保留使二次处理相对简单，内镜下尿道切开或扩张即可能有效；3、如果后期需行尿道重建术，由于前列腺和尿道位置延续，手术难度大大降低[9]。
2.2 亚早期手术治疗 亚早期手术治疗是指早期膀胱造瘘，伤后3-14天内，即尿道炎症期内行手术。这时患者病情稳定且绝大部分的骨盆出血已停止，患者病情较早期稳定，尿道损伤x尚未形成严重的纤维化和坚硬的瘢痕增生，手术难度较延期手术小。亚早期手术方式包括开放或内镜下尿道会师牵引术和开放性尿道端端吻合术。对于后尿道完全断裂的患者，尿道断端位移严重，很难将其拉近并拢，因此亚早期尿道会师牵引术疗效欠佳。开放性尿道端端吻合术解剖复位良好，手术效果好，即使从术后排尿功能和性功能等方面进行评价，该术式也可获得良好的效果，可以作为亚早期首选术式[10]。也有学者认为亚早期手术的目的是矫正严重的尿道断端移位而不是防止尿道狭窄的发生，使尿道再狭窄时也容易治疗[11]。
2.3 延期手术治疗 延期手术是指尿道损伤早期行膀胱造瘘，4-6月后，即尿道损伤狭窄期内行手术治疗。手术方式主要包括尿道端端吻合术和尿道替代成形术。延期的内镜下尿道切开和尿道扩张术只有在尿道缺损短，膀胱颈功能正常，微小前列腺和近端球部尿道移位的情况下才考虑使用，手术适应症有限[12]。目前，经会阴尿道端端吻合术式临床上使用最多的术式。当出现复杂的尿道狭窄或超长段（>12cm）尿道狭窄或闭锁时，可利用局部可替代组织进行尿道替代成形术[2]。延期开放手术的难点在于狭窄位置较高，手术野狭小，骨盆骨折后空间结构更趋复杂；瘢痕组织切除后，后尿道视野很深，范围狭小，暴露和吻合困难；而合并症的存在更造成处理的复杂性。
3 手术效果和并发症
3.1 手术效果 Koraitim综合他的100例病例并结合一篇已发表的771例患者的报告，总结了各期手术的效果[13]。根据Koraitim的总结，早期尿道端端吻合术的狭窄率为49%，早期尿道复位术的狭窄率为53%；早期膀胱造瘘后尿道狭窄达97%，延期尿道吻合成形术再狭窄率低于10%。Mundy报道了14例亚早期尿道吻合术的病人，3例进行了尿道内切或尿道扩张，没有人因继发狭窄而进行尿道修补，再狭窄率约20%[9]。针对早期尿道复位术（即尿道会师加牵引术）的手术效果，国内外尚存争议。有研究提出早期尿道复位术也可能存在1.5-4.0cm的尿道缺损而不能使端端对合[14]。有动物研究显示，牵引下即使尿道连接良好，中断的尿道粘膜并不能完成上皮形成，而是被纤维组织填充。而且尿管球囊的持续牵引还可能压迫膀胱颈或球部尿道致缺血坏死，损害膀胱括约肌功能[15]。而袁仁斌等通过对10篇文献中的470例患者资料进行Mata分析却得出：早期尿道复位术后尿道狭窄发生率低于延期尿道成形术[16]。
3.2 并发症 国内外针对后尿道损伤术后并发症讨论最多的是术后尿失禁和阴茎勃起功能障碍（ED）。传统观点认为早期手术与延期尿道重建术相比提高了术后ED和尿失禁的发生概率[13] [17]。Wcbster通过对比301例早期手术患者和236例行膀胱造瘘和延期尿道重建术患者的术后尿失禁、ED和尿道狭窄的发生情况发现：ED总体发生率在前者为44%，后者为11%；尿失禁为20%比2%；尿道狭窄前者为64%，后者膀胱造瘘后尿道狭窄接近100%，延期行尿道重建术成功大于90%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
但近年来一些研究报道，骨盆骨折伴后尿道损伤本身会引起ED和尿失禁，而与手术方式无关[18] [19]。排尿功能的控制依靠近端的膀胱颈和远端的尿道外括约肌，二者是独立发挥功能的。正常情况下，排尿功能的控制维持在膀胱颈水平。当外伤引起膀胱颈损伤时，远端的尿道括约肌就会发挥作用，保持完好的控尿功能。延期手术治疗时，膜部尿道和外括约肌被坚硬的瘢痕组织浸润，无论采取何种手术径路和术式，术中必须切除包绕尿道和括约肌的瘢痕组织，必将破坏尿道外括约肌，从而引起压力性尿失禁和射精障碍[10]。因此，早期尿道端端吻合术与延期开放性手术在理论上对术后尿失禁的影响应该无明显差异。有学者认为ED与尿道断裂、移位、分离长度密切相关[20]。Munarriz等报告骨盆骨折后会阴遁形伤后，外力对阴茎海绵体直接挤压和骨骼、肌肉对海绵体旋转、剪切是海绵体静脉关闭功能不全的重要因素[21]。
4 结论
完全性后尿道断裂常继发于骨盆骨折，患者多伤势较重，伴多脏器损伤，早期处理应建立在稳定生命体征和血流动力学的基础上。只有在病人全身情况允许下，能放置截石位时，方可谨慎考虑早期手术治疗。如果早期行膀胱造瘘，在伤后14天内，患者全身情况和局部炎症得到控制，可以放置结石位，可行亚早期手术治疗，建议首先考虑开放性尿道端端吻合术。早期膀胱造瘘，延期行手术治疗目前仍是完全性尿道断裂的主流治疗方案。
参考文献
[1] Colapinto V，McCallum RW.Injury to the male posterior urethra in fractured pelvis：a new classification[J].J Urol，1977，118：575.
[2] 徐月敏.泌尿修复重建外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007.237-244.
[3] Chapple CR，Png D.Contemporary management of urethral trauma and the post-traumatic stricture[J].Curr Opin Urol，1999，9：253.
[4] 高建平，张征宇.骨盆骨折伴后尿道损伤的治疗[J].创伤外科杂志，2006，8：13-15.
[5] 翁责茗，葛宏兵.骨盆骨致后尿道断裂的早期处理[J].现代临床医学，2002，14：298.
[6] 白安胜，宋江虹.骨盆骨折引起后尿道损伤的早期处理[J].临床泌尿外科杂志，2008，9：696-697.
[7] SunYH，Xu CL.Urethroscopic realignment of ruptured bulbar urethra[J].J Urol，2000，164：1543-1545.
[8] Moudouni SM，Patard JJ，Manunta A，et al.Early endoscopic realignment of post-traumatic posterior urethal disruption[J].Urology，2001，54：628-632.
[9] Dixon MD.Dignosis and acute management of posterior urethral disruptions.In：McAninch JW(ed)Traumatic and reconstructive urology.WB Saunders Philadelphia.
[10] Markus Hohenfellner，Richard A. 泌尿外科急症[M].何志嵩，李学松，译.北京：人民卫生出版社，2010：471-474.
[11] Mundy AR.The role of delayed primary repair in the acute management of pelvic fracture injuries to the urethra[J].Br J Urol，1991，68：273.
[12] Barry JM.Visual urethrotomy in the management of the obliterated membranous urethra[J]. Urol Clin North Am，1989，16：319.
[13] Koraitim MM.Pelvic fracture urethral injuries：evaluation of various methods of management[J]. J Urol，1996，157：1288.
[14] Ragde H，McInnes GF.Transpubic repair of the severed prostatomembranous urethra[J]. J Urol，1969，101：335.
[15] Turner-Warwick R.Prevention of complications resulting from pelvic fracture urethral injuries-and from their surgical management[J]. Urol Clin North Am，1989，16：335.
[16] 袁仁斌，魏强.后尿道损伤不同术式处理后尿道狭窄发生率的Meta分析[J].中华泌尿外科杂志，2008，6：392-295.
[17] Webster GD，Mathes GL，Selli C.Prostatomembranous urethral injuries.A review of the literature and a rational approach to their management[J]. J Urol，1983，130：898.
[18] McAninch JW.Editorial:Scars in the urinary system[J]. J Urol，1997，157：817.
[19] Asci R，Sarikaya S，et al.Voding and sexual dysfunctions after pelvic fracture urethra injuries treated with either initial cystostomy and delayed urethroplasty or immediate primary urethral realignment[J]. Scand J Urol Nephrol，1999，33：228.
[20] 吴仁荣，邓秋香.骨盆会阴遁形损伤后阴茎勃起功能障碍[J].国外医学泌尿系统分册，1996，16：117-118.
[21] Munnarriz RM，Yan QR，et al.Blunt trauma:the pathophysiology of hemodynamic injury leading to erectile dysfunction[J]. J Urol，1995，153：1831.
论文作者:林师帅,张君,徐培元
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
标签：尿道论文; 狭窄论文; 手术论文; 损伤论文; 膀胱论文; 骨盆论文; 端端论文; 《医药前沿》2013年第36期供稿论文;