单一旦 平飞云 陈军 刘雁鸣 严奉国
(浙江大学医学院附属第二医院口腔颌面外科 浙江 杭州 310000)
【摘要】 报道因口腔癌在我科进行颈淋巴清扫术时发现的颈内静脉窗式变异，并追溯迄今为止见于中、英文报告的同类病例21例，依照Downie等提出的分类方式重新分类，回顾分析其成因、临床特点及意义。发现窗式、重复型颈内静脉变异发生率接近，颈淋巴结清扫术、尸体解剖及颈部血管影像学检查这三种途径被发现。其中4例患者伴有颈静脉扩张症，临床表现各异。对颈内静脉解剖变异的充分理解有助于在颈内静脉穿刺、颈淋巴结清扫术时减少损伤风险，有助于放射科医师的影像学诊断。
【关键词】 颈内静脉；窗式变异；穿刺置管术；颈淋巴清扫术
【中图分类号】R543 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）23-0266-02
脉管系统的窗式变异在颈部、颅内动脉系统中已有报道和研究。而颈内静脉窗式变异较为罕见，见诸报道的较少，国外文献报道认为颈内静脉窗式及重复型变异的发生率约为4/1000[1]，一般通过颈淋巴结清扫术、尸体解剖及颈部血管影像学检查这三种途径发现。本文报告因口腔癌在我科进行颈清术中发现的2例颈内静脉窗式变异，并回顾21例目前见于中英文文献报道的颈内静脉窗式及重复型变异，就其发生、临床特征及意义进行分析。
1.病例报告
病例1，男，53岁，因口底鳞状细胞癌行双侧功能性颈淋巴结清扫术。在术中发现左侧颈内静脉窗式变异（图1），可见距下颌骨下缘约5cm处颈内静脉分为两支，其中内侧分支管径较外侧粗，两分支平行下行约5cm再次汇合为一支，下行至锁骨下静脉。在分叉起始内侧有面前静脉加入。对侧颈内静脉未见明显异常。
病例2，男，42岁，因右侧口底鳞状细胞癌行右侧颈淋巴结清扫术，术中发现右侧“窗式”颈内静脉变异（图2），可见其右侧颈内静脉分为两支，且两分支管径基本一致，互相平行下行至距锁骨上缘约6cm处汇合，并继续下行汇入右侧锁骨下静脉，在两分支汇合处稍上方可见颈外静脉汇入。
2.结果
回顾了目前见于中英文文献报道的共21例（计25侧）多重颈内静脉变异（包括窗式及重复型）。依照Downie等提出的分类方式将病例重新分类，窗式变异共12侧，重复型变异13侧，Rossi等[2]发现1例2岁女性的右侧颈内静脉为窗式变异，左侧为重复型变异；男12例，女9例，男性稍多。年龄最小2岁，最大者74岁，平均年龄52.1岁。其中右侧变异11侧，左侧者14例。双侧颈内静脉变异者相对较少，共4例。本文对上述21例病例进行回顾，分析归纳其解剖特点及临床意义。
3.讨论
颈内静脉是颈部最大的静脉，主要搜集脑部、面部及颈部的血液，其形态及解剖位置相对恒定，在临床上有广泛的作用，对于颈部淋巴结清扫术以及颈部影像学诊断是一个基本的解剖标志。同理，由于其位置恒定，显露方便，到位率高，故颈内静脉也是中心静脉置管的一个重要途径[3]，通常用来进行中心静脉压测定，以对病人进行血液动力学监测，同时也是药物、营养剂输入的一个途径，也可作为植入临时性心脏起搏器的通道。所以，颈内静脉变异导致的静脉走向及形态改变，对于涉及颈内静脉的操作及放射科医师诊断都会产生干扰。
3.1临床特点
3.1.1发现途径 4例在尸体解剖时发现，9例在颈淋巴结清扫术中发现，7例为影像学检查发现，另有一例在颈淋巴结清扫术前影像学检查发现颈内静脉变异，后为术中解剖证实。
3.1.2临床表现 在所报道的颈内静脉窗式及重复型变异的病例中，4例患者伴有颈静脉扩张症，均是通过影像学检查发现，其中颈内静脉扩张3例，Turan-Odzemir等[4]发现的1例患者右侧颈内静脉重复型变异伴颈外静脉扩张。临床表现从无症状的颈部肿块到伴有吞咽、呼吸困难不一，一般在低头、咳嗽，哭泣，用力等动作时肿块增大，较为明显。其余患者无特殊临床表现。颈静脉扩张症为颈静脉系统的先天性膨胀，偶有颈静脉血栓及Horner综合征的报道。临床上颈静脉扩张症还需与颈部淋巴管瘤、喉囊肿、鳃裂囊肿等鉴别。
3.2 解剖特点
3.2.1分类 起初对于此类颈内静脉变异的描述和分类尚不明确，在文献报道中对颈内静脉变异的描述所用名称常有混淆，有时两者通用。Downie等[5]在2007年提出了对多重颈内静脉变异的分类，即在颈内静脉与锁骨下静脉汇合前，若颈内静脉分支汇合为一支，称为窗式变异；而若颈内静脉在与锁骨下静脉汇合时仍为两支，则称之为重复型变异，这个分类方式被后来的一些学者所接受。
3.2.2形成原因 多重颈内静脉变异形成的原因尚不明确，目前有3种假说解释其起源：血管源性假说、神经源性假说及骨源性假说。其中血管源性假说最为一般学者接受。颈内静脉由前主静脉发育而来，Rossi等[2]认为变异主要是在妊娠期的3～6周时发生，在此期间的前主静脉发育的紊乱导致变异的产生。血管源性假说：在颈内静脉发育形成过程中，存在一个静脉环时期，头静脉的内外侧支围成一个环状，两者间有副神经穿过，发育过程中内侧支或外侧支逐渐消失，剩余一支发育成为后来的颈内静脉，不同分支的消失是副神经与颈内静脉间解剖关系变化的原因。当出现第二静脉环时，就形成了多重颈内静脉变异。神经源性假说认为是副神经的解剖位置改变干扰颈内静脉的发育而导致了其多重变异的发生。骨源性假说是在颈静脉孔的解剖结构的基础上提出的，颈静脉孔由不恒定的骨桥将其分为2区或3区，当出现少见的Ⅱ型骨桥，颈静脉孔可形成双孔[6]，从而导致多重颈内静脉变异。
3.3 临床意义
颈内静脉在存在颈内静脉窗式或重复型变异时，其内血液流速及流动方式发生改变，从层流变为湍流、涡流而容易损伤静脉壁，在血流较缓慢、血液呈高凝状态时，颈内静脉血栓形成的风险加大，相应地产生肺栓塞、脑静脉系统淤血的危险性也提高了。颈内静脉穿刺置管一般选择在右侧进行，颈内静脉变异时其体表投影、管径及周围结构的毗邻关系都发生了改变，此时发生颈内静脉周围结构损伤导致各种并发症的风险也随之增加。利用颈内静脉置管测定中心静脉压时，若存在颈内静脉复式变异，那么颈内静脉的血流量与压力也随着变化，中心静脉压的测定值可小于实际值。对于外科医师来说，由于颈内静脉是颈淋巴结清扫术中的基本解剖标志，而副神经在走行过程中与颈内静脉可有多种位置关系，传统根治性颈淋巴结清扫术因切除副神经，不少患者术后出现肩综合征。减轻甚至消除肩综合征的关键是保留副神经。而颈内静脉与胸锁乳突肌交叉处的颈丛可作为寻找副神经的标记，但若出现多重颈内静脉变异，其与周围结构诸如胸锁乳突肌的解剖位置关系改变，会增大术中寻找副神经的难度。在进行根治性颈淋巴结清扫时，若出现多重颈内静脉变异，术中需仔细分辨，当未能将两个分支都彻底缝扎，遗漏其中一个都可能造成术后的大量出血。
【参考文献】
[1] Prades JM,Timoshinko A,Dumollard JM,et al.High duplication of the I-nternal jug-ular vein:clinical incidence in the ad?ult and surgical consequences,a report of three clinical cases[J].Surg Radiol Anat,2002,24(2):129-132.
[2] Rossi A,Tortori-Donati P.Internal jugular vein phlebectasia and duplication: Case report with magnetic resonance angiography features[J].Pediatr Radiol,2001，31(2):134-134.
[3] 王伟鹏，张东亚，关学仁等．不同部位放置中心静脉导管到位率的观察[J]．中国循环杂志，1995，10(2)：l13-114．
[4] Turan-Ozdemir S,Coskun H,Balban M. Phlebectasia of the external jugular vein associated with duplication of the internal jugular vein[J].Clin Anat,2004,17(6):522-525.
[5] Downie SA,Schalop L,Mazurek JN,Savitch G,et al. Bilateral duplicated internal jugular veins:Case study and literature review[J]. Clin Anat, 20(3):260-266.
[6] 任国良，姚友生，姚作宾.颈静脉孔骨桥的解剖观察.中国临床解剖学杂志[J]，1993,11(1)：31-33.
图1.箭头所指为颈内静脉内外侧分支，内侧分支较外侧分支管径更粗，三角形所指为胸锁乳突肌，内外两分支并行约5cm后再汇合为一支继续下行汇入锁骨下静脉
图2.箭头所示即为右侧颈内静脉呈Y形分叉，两分支平行下行至距锁骨上缘约6cm处汇合为一支并继续下行汇入右侧锁骨下静脉
论文作者:单一旦,平飞云,陈军,刘雁鸣,严奉国
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第23期供稿
论文发表时间:2015/10/19
标签：静脉论文; 淋巴结论文; 分支论文; 发现论文; 假说论文; 颈部论文; 锁骨论文; 《医药前沿》2015年第23期供稿论文;