上思县人民医院 广西上思 535599
【摘 要】在产科中最常见的疾病之一为未足月胎膜早破，对于这类疾病主流医学界并没有明确的证据来表明未足月胎膜早破的病因及发病机制。但是经过许多科学研究显示，未足月胎膜早破的发生与一些因素相关，这些因素有感染、胎位异常、微量元素的异常、孕前医源性的创伤、细胞凋亡、酶类作用等。随着未足月胎膜早破的发生率逐年提高，为了明确未足月胎膜早破的相关病因及发病机制从而更好的对这类疾病进行有效的治疗，医学界也对该疾病病因进行了很多的实验和研究。本文对未足月胎膜早破相关病因及发病机制的研究进行综述，现将本次综述作如下叙述：
【关键词】未足月胎膜早破；发病机制；相关病因；综述
未足月胎膜早破（PPROM）是指产妇临产前发生的自发性胎膜破裂，特指妊娠37周内发生该情况才被称作未足月胎膜早破[1]。据有关研究发现，妊娠37周后的胎膜早破发生率为10，妊娠不满37周后的胎膜早破即未足月胎膜早破的发生率为2-3.5[2]。许多产科并发症也会随着未足月胎膜早破的发生而出现，同时也会提高围术期产妇及胎儿的死亡率，未足月胎膜早破可导致产妇出现胎盘早剥、羊膜腔感染、绒毛膜炎及难产出血的症状，可导致胎儿脐带受压、早产、宫内感染、胎儿窘破、吸入性肺炎及肺炎导致的胎儿呼吸窘迫证等[3]。未足月胎膜早破的相关病因及发病机制的研究十分有必要。
1.胎膜的结构
胎膜由绒毛膜、羊膜及处于两中结构中间的细胞外基质三部分构成[4]。羊膜主要为了适应子宫不断的增大而为了保持子宫的完整性，其韧性的主要来源是其中的III型胶原蛋白所致[5]。绒毛膜对人体来说则是起到负责运输氧及营养物质和代谢物的排除的作用[6]。处于二者结构间的细胞外基质中含有多种胶原蛋白、成纤维细胞和网状纤维，这些物质则共同承担子宫的保护作用[7]。由于细胞外基质中的胶原成分含量不同妊娠期是不同的，妊娠晚期的胶原成分含量相对于早中期是减少的，也就导致妊娠晚期张力降低，在其共同作用下产妇的身体状况就为准备分娩打好了基础[8]。目前主流医学界认为细胞外基质的不明原因降解导致胶原成分含量降低，导致张力减弱从而造成胎膜过早破裂是该类疾病最主要的发病机制[9]。
2.未足月胎膜早破相关病因及发病机制
目前还没有相关证据确定导致未足月胎膜早破的病因到底是什么，但是经过一些研究数据发现有一些因素是与未足月胎膜早破的发生相关，例如微量元素的异常、医源性的创伤、细胞凋亡、感染、胎位异常、酶类作用等。虽然这些因素都与未足月胎膜早破发生相关，但是研究表明感染的发生是排在首位的[10]。
2.1感染致使未足月胎膜早破感染之所以排在导致未足月胎膜早破相关因素的第一位，是因为它在未足月胎膜早破发生中起到诱发的作用，其中最常见的是泌尿生殖道感染[11]。由DiGiulio等多位学者的研究表明致病菌可以通过胃肠道感染、血流传播等多种途径导致羊膜腔感染。感染主要通过增强子宫收缩、降解胎膜基质和胶原及宫颈分泌黏液的减少三种途径导致未足月胎膜早破[12]。
2.1.1病原菌感染人体后会产生内毒素及磷脂酶A2，这两种物质可以将胎膜上的磷脂分解从未分泌花生四烯酸，导致前列腺素的分泌升高，前列腺素的升高可以刺激子宫的收缩增强，严重时可以造成胎膜早破[13]。
2.1.2病原菌感染人体后，会导致各种酶类的出现，一些可以降解胎膜基质和胶原的酶类增多，例如弹性蛋白酶、蛋白水解酶及胶原酶等[14]。从而是子宫胎膜的张力降低，从而造成胎膜早破。
2.1.3病原体感染人体后，患者宫颈中原本含有的IgA和IgG的活性降低，黏性蛋白酶活性的增强使得宫颈分泌的黏液减少，从而导致患者未足月胎膜早破的发生[15]。
2.2医源性的创伤致使未足月胎膜早破由于一些患者经历过妇科手术，从而造成一些医源性创伤例如人工流产、引产、产伤[16]。或是由于患者自身先天宫颈结构的缺陷及宫颈口括约肌的损伤，使得患者宫颈口张力不足[17]。妊娠期间腔内压力不断的增强，而受损宫颈口则没有足够的支撑，前羊膜囊突出宫颈口加之感染则会导致未足月胎膜早破的发生[18]。
2.3微量元素的异常致使未足月胎膜早破人体中所含的微量元素不论是自身所产生或是从外界摄入的对人体来说都是至关重要的，其含量的异常也可以导致未足月胎膜早破[19]。锌（Zn）在核酸的代谢、蛋白质中的代谢及胶原纤维的合成中起到至关重要的作用，锌含量的减少会导致胎膜胶原和细胞外基质含量的降低，张力不足、胎膜变薄变脆，极其容易造成未足月胎膜早破[20]。经过大量的实验数据可以表明维生素C的缺乏及铜（Cu）含量的减少都与未足月胎膜早破的发生有密切的联系[21]。
2.4酶类作用致使未足月胎膜早破
2.4.1未足月胎膜早破与MMPs/TMPs上文提到过未足月胎膜早破的发生与细胞外基质的关系[22]。基质金属蛋白酶（MMPs）是一组患有Zn2+、Ca2+的金属蛋白酶，几乎可以裂解所有细胞外基质，，这类金属蛋白酶据研究有20多种，它们的活性是根据MMPs的特异性抑制分子TMPs来调节和决定[23]。随着对MMP-9/TMMP-1研究的加深，由WEISS等人所作的研究可以发现MMP-9广泛表达于羊膜上皮细胞、滋养层细胞及粒细胞[24]。MMP-9在经过分娩、破膜、羊膜腔感染后在羊水中的含量要远远高于孕中期的含量，随着胎周的增加MMP-9的含量越来越高，但是TMMP-1的发展则与MMP-9相反，它的含量是随着胎周的增加越来越低，这一结论可以在Maymon等人的研究数据看出[25]。MMP-9及TMMP-1的变化可以导致细胞外基质中胶原等物质的降解，破坏胎膜的完整性，从而造成未足月胎膜早破[26]。
2.4.2未足月胎膜早破与Ets-1Ets-1是一类转录调节基因，它在编码降解和从塑细胞外基质的蛋白酶中起到至关重要的作用[27]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在唐桂春等人的严重中可以发现胎膜组织中的Ets-1转录因子表达上可以调控MMP-9的水平，可以使其含量增加，加速细胞外基质相关结构的降解，尤其在受到感染等因素的影响下造成其信号转导级联反应放大，更容易造成未足月胎膜早破的发生[28]。
2.5细胞凋亡致使未足月胎膜早破未足月胎膜早破与细胞凋亡有相关性主要是由于通过回顾性研究可以发现，在足月分娩及未足月胎膜早破的产妇羊水中可以发现大量凋亡的羊水细胞，而在剖宫产的产妇羊水中则只有很少量的凋亡羊水细胞[29]。如果患者发生未足月胎膜早破则胎膜上的MMP-2、P53、bax基因表达相比正常产妇会有增长，可以认为细胞凋亡与MMPs是有关联性的。MMPs的组织抑制剂被P53蛋白抑制从而导致患者体内MMPs的表达增加，细胞外基质的胶原蛋白降解增加，造成未足月胎膜早破[30]。
2.6宫腔内压力致使未足月胎膜早破由于一些产妇的胎位异常、头盆不称等异常情况都可以导致胎儿先露部与骨盆入口留有空隙，羊水可以在宫缩时通过缝隙流入羊膜囊，羊膜囊受力不均可以导致未足月胎膜早破[31]。产妇羊水过多及多胎时会致使子宫压力增大，使得宫颈口处的羊水膜所受压力增大超过耐受张力，导致未足月胎膜早破的发生[32]。
3.小结
近年来在临床产科中产妇未足月胎膜早破发生率逐年升高，随着医疗技术的不断进步，我们对未足月胎膜早破的相关病因及发病机制的研究进一步加深，本文通过对这些因素有感染、胎位异常、微量元素的异常、孕前医源性的创伤、细胞凋亡、酶类作用等方面因素来对未足月胎膜早破发生的病因机制进行探究[33]。感染作为未足月胎膜早破最重要的诱因，提示着产妇在生产期间要极其注意感染的发生，综合上述可以发现虽然我们不能对未足月胎膜早破的病因及发病机制做出明确的解释，但是通过研究可以发现，在未足月胎膜早破发生率逐年增长的今天，我们可以通过一些方法进行治疗和预防，例如上文提到的MMPs、TIMP的水平与未足月胎膜早破的密切联系，可以进行一步研究是否可以通过控制MMPs、TIMP的水平变化从而治疗胎膜早破[34]。作为多因素结果造成的未足月胎膜早破，其相关病因及发病机制还没有明确的研究解释，还需要进一步的研究探索。
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论文作者:覃荣禄
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年2月第3期
论文发表时间:2017/4/11
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