丁晓燕 蒲辉战 彭建刚
平度市第二人民医院 266731
关键词：肝硬化；上消化道出血；病情观察；护理
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。2011年1月～2012年10月我院治疗观察和护理肝硬化合并上消化道出血患者58例，现将护理体会报道如下：
1.临床资料
选择2013年1月～2014年2月在我院住院的肝硬化合并上消化道出血患者共40例，男30例，女10例，年龄27～65岁，平均43岁。其中肝硬化病史10年以上者30例，10年以下者10例；首次肝硬化合并上消化道出血住院者15例，2次以上出血住院者25例，住院治疗后24小时出血停止者6例，3天以内出血停止者12例，1周以内出血停止者22例，估计出血量在200--500 ml者8例，500~1000 ml者20例，1000 ml以上者12例。
2.病情观察
2.1观察呕血及排黑便次数、性质和量
如果病人大便潜血实验阳性者提示出血量在5毫升以上，出现黑便，呈柏油样，有腥臭味；表明出血量在50—70毫升，胃内积血达250---300毫升时可引起呕血。出血量在400以下无明显症状，出血量在500以上可出现眩晕、眼花、口渴等症状，出血量在1000以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等急性周围循环衰竭症状。如果病人改变体位后心率增快10次/分，血压下降大于10---20mmHg，头晕，出汗甚至晕厥，则表明出血量大，血容量已经明显不足。
2.2密切观察血压和尿量
尿量能反映组织灌注情况，尿量不小于30 ml/h。出现低血容量休克时，患者表现为脉快，收缩压低于80 mm Hg以下，四肢皮肤湿冷，面色苍白，大汗淋漓，呼吸浅而快，意识不清等。一旦出现应立即采取去枕平卧位，注意保暖、吸氧，及时通知医生。必要时遵医嘱给予输血，应尽量用新鲜血液，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。
2.3活动性出血或再出血的观察
反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色，黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经补液，输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定。
2.4观察病人的意识及生命体征
观察患者有无精神疲倦，烦躁不安，嗜睡，表情淡漠，意识不清等。监测生命体征，有无心率加快，脉搏细数，血压下降，发热等。
2.5 症状体征的观察
如病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，四肢冰凉提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖，出汗停止则提示血液灌注好转。
3.护理要点
3.1 急救护理
迅速建立静脉两条通路，备好各种抢救药品和器械，心电监护严密观察患者的心率，血压，呼吸.，血氧饱和度。保持呼吸道通畅。给予吸氧，准确的实施输血，输液，各种止血及用药等抢救措施。输液开始宜快，对老年人及心肾功能不全患者应注意控制输液速度，避免因输液，输血过多过快而引起急性肺水肿。输血应输新鲜血液，因库存血含氨量过高，易诱发肝性脑病。出血量大者可采用三腔两囊管压迫止血。也可采用无痛胃镜下曲张静脉套扎及硬化治疗来止血。
3.2饮食护理
饮食合理有助于止血，不合理的饮食可导致病情加重。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆出血活动期应禁食；少量出血且无呕吐时，可给予温凉流质饮食；出血停止后，可改为少渣半流质。食管胃底静脉曲张破裂出血停止后，应给予高热量、高维生素、易消化、刺激性小的流质食物。无再出血可改为半流食，软食，限制钠和蛋白质摄入。避免粗糙坚硬刺激性食物，如瓜子，坚果类食物。应细嚼慢咽，少食多餐。防止再次出血。
3.3基础护理
保持患者个人清洁卫生，因为肝硬化患者病情反复发作，肝功能损害，自身清除毒素能力下降，容易发生感染。所以应保持床铺平整，干燥，无渣屑。在患者头部及臀下铺一次性中单，如有血迹及粪迹应及时更换。给病人漱口，做口腔护理每日2次。每次患者呕吐后均用生理盐水漱口。及时帮助患者翻身更换卧位，避免身体一个部位长时间受压而形成压疮。
3.4做好药物治疗的护理
降低门静脉压力药物醋酸奥曲肽，抑制胃酸分泌药泮托拉唑，止血药维凝素等药物的疗效及副作用，注意药物的滴速，必要时使用输液泵，嘱患者家属不要私自调节药物滴速，以免发生意外。及时巡视，向患者讲解使用输液泵的目的，作用，报警的相关知识。取得患者的配合。
3.6无痛胃镜下食管胃底曲张静脉套扎及硬化治疗止血的护理
经食管曲张静脉套扎及注射硬化剂，达到止血的目的，套扎治疗及硬化后患者应绝对卧床，限制活动避免兴奋激动，给予吸氧，监护，严密观察生命体征变化。严格记录出入液量及排出物的性质、颜色及量。观察病人有无胸骨后疼痛及恶心呕吐症状。术后24h内可能有胸骨后疼痛，与套扎治疗及硬化剂硬化刺激有关。术后12内禁食水，12 h后可进温凉流食，勿吃过热、刺激、粗糙坚硬的食物。
3.7三腔两囊管压迫止血的护理 利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段曲张静脉，以达到止血目的。使用三腔气囊管时，护理上应注意：置管期间应使患者侧卧或头部侧转，便于口腔分泌物流出，随时吸痰防止吸入性肺炎的发生，置管时间不宜过长3 d～5 d为宜。否则可使胃底黏膜受压太久而发生溃烂、坏死。每隔12 小时将气囊排空10 min～20 min，如有出血再充气压迫；三腔管一般放置24 小时，如出血停止可先抽空气囊，观察12 小时如确已止血，嘱患者吞服50 ml石蜡油后，再缓慢拔出三腔管；插管期间禁食、禁饮，拔管后的前2天先进流食，逐步过渡到正常饮食。
3.7心理护理
由于患者病史较长反复发作，多数患者性情急躁，焦虑，加上大出血的恐惧。我们要多关心患者，态度和蔼，语言亲切，及时对病人进行疏导，解释和支持，提高患者对疾病的认知能力，减轻紧张，恐惧心理。不在患者床前讨论病情。告诉患者安静休息有利于止血。解释各种检查治疗措施，听取并解答病人及家属的提问，以减轻他们的疑惑。大出血时多陪伴病人，使其有安全感。
4．保健指导
4.1上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异，应帮助病人和家属掌握有关疾病的诱因，预防，治疗和护理知识，以减少再度出血的危险。
4.2 注意饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富，易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙，刺激性食物，或过冷过热，产气多的食物，饮料等，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。
4.3 生活起居要有规律，劳役结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟，戒酒，在医生指导下用药。避免长期精神紧张，过度劳累。
5.结论：通过对肝硬化合并上消化道出血患者的观察及护理，认识到护理工作的重要性。肝硬化消化道出血起病急，病情重，并发症多，护理难度大，但只要掌握好护理要点，密切观察病情变化，加强基础护理，饮食及心理护理，就能促进肝硬化合并上消化道出血患者的康复，减少并发症的发生，提高患者生活质量，提高社会效益。
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[3]黄洁夫.晚期肝硬化的治疗[J].中国实用外科杂志，1997，8（17）：463-465.
论文作者:丁晓燕,蒲辉战,彭建刚
论文发表刊物:《健康世界》2015年14期供稿
论文发表时间:2015/11/30
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