江苏句容市人民医院212400
摘要 介绍1例原发性肝癌自发性破裂出血致低血容量休克及多器官功能障碍患者行每日血液透析治疗的护理。经过补液输血、急诊手术、重症监护、机械通气、血液透析、保肝抗感染、营养支持等治疗，患者渡过急性肾功能损伤期，肾功能恢复，同时为治疗创造了条件，病情得到有效控制，顺利出院。
关键词 急性肾损伤 每日血液透析 护理
肝癌自发性破裂出血是原发性肝癌的严重并发症之一，也是一种常见的急腹症，其发生率高，国内报道8％～14.5％［１］，其死亡率高达 33%～ 67%［2］。原发性肝癌自发性破裂出血的发生机制目前还没有统一定论，有文献报道［3］，自发性破裂出血的原因可能是肿瘤生长过快，从而供血不足，导致坏死、破裂。同时部分患者肿瘤浸润血管，导致肝癌自发性破裂出血。临床上以低血容量性休克为主要表现，而肾脏常常是受累的器官之一，如不能及时纠正，肾脏则可能出现急性肾损伤（AKI）[4]。最近的流行病学资料表明：即使是轻微的、可逆的AKI也会造成肾脏组织的持久损伤，严重的AKI造成肾功能的不可逆下降，增加死亡的风险[5-7]。血液净化是治疗急性肾损伤的主要手段，因患者存在肝功能障碍及术后时间短凝血功能异常，我们对该患者进行了每日无肝素血液透析治疗取得了很好的效果。
1、临床资料
患者女性，43岁，汉族，因“反复腹胀一月，突发上腹疼痛四小时伴晕厥”入院，既往有“乙肝大三阳、肝硬化”病史数十年，平素口服保肝药，具体用药不详。入院后行“肝脏部分切除”术，关腹时患者出现心跳骤停，经抢救后患者心跳恢复。术后入ICU进一步抢救，告病危，生命体征监护，机械通气，胃肠减压，记出入量，保持引流管通畅，继续予输液、输血、血管活性药维持血压、止血、抗感染、抑酸、抑酶、纠正凝血状态、维持脑灌注、维持内环境稳定等治疗。医疗诊断：肝癌破裂出血、肝脏部分切除术后、低血容量性休克、急性肾功能损伤。手术当日腹腔胶管引流2490 ml，输入胶体9400 ml；术后第二日引流量1970ml，输入胶体5875 ml；术后第三日引流量1350ml，输入胶体2250ml；术后第四日07：00-18:25:00尿量50 ml，肌酐进行性上升，全身浮肿明显，有血液透析指征，予置入股静脉导管。与ICU配合，备用呼吸机移至我科进行血液透析前各项准备。入科体格检查：T: 38℃，HR: 122次/分，R:14（机控）次/分 ，BP:156/90mmHg ，SPO2100％ CVP19mmHg，ICU带轮床推入：患者神志处于昏迷状态，持续芬太尼、丙泊酚、右美托米定镇痛镇静，双侧瞳孔等大等圆直径0.2cm，对光反射灵敏，经口气管插管持续给予呼吸机辅助呼吸，呛咳反射差，气道内少量黄黏痰。右颈内静脉置管一根，CVP监测中，胃肠减压引出50 ml血性液体，右腹腔胶管引流一根，引流出血性液体50ml，保留导尿管一根，全身重度水肿，四肢及腹部散在张力性水泡 。双上肢约束带固定，松紧适宜。实验室检查示：红细胞 2.2×1012/L，血红蛋白 59g/L，红细胞压积 0.19，血小板 24×109/L，谷丙转氨酶 183U/L，谷草转氨酶 175U/L，血尿素氮19.55mmol/L，肌肝 484.6umol/L ，凝血酶原时间 16.2S。19:40:00 我科行第一次无肝素血液透析治疗，透析4小时，过程中血压下降至91/50mmHg，立即予生理盐水100ml静脉滴注，暂停超滤，后复测血压119/65mmHg，缓慢增加超滤，共超滤2800 ml。查股静脉血气分析提示： GLU 3.3mmol/l，予高糖40ml静脉注射。术后第五日第二次无肝素血液透析治疗，气道内可吸出中等量黄脓痰，全身水肿，超滤3000ml。术后第六日行第三次无肝素血液透析治疗，复查血气分析： K 3.0mmol/l 血钾低，予输液中补钾，超滤3500ml。患者在回ICU途中出现躁动咬管，遵医嘱予丙泊酚30mg静脉注射,家属有些担心，安慰家属并嘱家属暂时不要呼喊患者，监测患者BP135/81mmHg、SPO2100％。术后第七日第四次无肝素血液透析治疗，患者神志已转清楚，病理结果汇报示：肝细胞癌。术后第八日第五次无肝素血液透析治疗，超滤3100ml，暂停呼吸机辅助呼吸，并予气管插管内吸氧，氧流量5L/min, SPO2100％，患者水肿明显消退。术后第九日第六次无肝素血液透析，CVP：7 mmHg，超滤3000ml。共六次的每日无肝素血液透析，透后的透析器、血路管凝血分级均为Ⅰ级，后行间断血液透析治疗，治疗28天后好转出院。
2、护理
2.1 院内转运：1）先将l台备用呼吸机移至血透室，根据患者的病情预设好参数备机，再转运患者，途中使用简易呼吸器或转运呼吸机。2）患者透析结束转运前10分钟先通知ICU做好接收准备，评估病情，备好急救药品，吸尽气道内痰液，妥善固定好胃管、气管导管、深静脉导管、腹腔引流管、尿管，暂时夹闭腹腔引流管和尿管，填写好危重患者交接单。 3）通知电梯等待，快速转运。4）途中监护仪监护，密切观察神志、HR、BP、SPO2、输液滴速、注射泵和转运呼吸机的运转情况，患者在第三次透析回ICU途中出现躁动咬管，遵医嘱予丙泊酚30mg静脉注射,家属有些担心，安慰家属并嘱家属暂时不要呼喊患者，监测患者BP135/81mmHg、SPO2100％。
2.2容量的管理：1）既往没有高血压病史，目标血压维持在正常范围，过高可能会加重出血，过低会造成重要脏器缺血。2）为防止体外循环造成患者血压影响，我们给予预冲液上机。3）患者在第一次血液透析过程中血压降至91/50mmHg，立即予生理盐水100ml静脉滴注，暂停超滤，后复测血压119/65mmHg，缓慢增加超滤，防止在治疗过程中患者血压再次下降，给予心电监护，每15~30分钟监测患者BP,动态监测患者的CVP，注意CVP测量的准确性，发现异常及时汇报医生，遵医嘱及时调整镇静剂的用量和血液透析超滤量。4）患者术后几日引流液较多，需密切观察腹腔胶管引流，引流过多及时通知医生，准确记录患者尿量。5）观察患者神志、每小时观察瞳孔大小对光反射，皮肤色泽温度。6）跟踪血液检验指标，根据医嘱需要输注血制品。
2.3有出血的危险：
2.3．1予无肝素血液透析：1）预冲方法：按血流方向连接好管路及透析器，采用具有防返流双腔废液袋，两腔分别连接血路管的动静脉端，生理盐水1000ml接输液器连接在泵前补液口，打开输液器夹，排尽泵前动脉管路气体，夹闭动脉端夹子，启动血泵，以 100 ml/min 泵速预冲排气，排尽膜内气体后安装透析液旁路，透析器翻转180°，静脉端向下，200 ～300ml/min冲洗，使用液体量800 ml[8]，打开动脉端夹子，继予200 ～300ml/min的泵速密闭循环[9] 20分钟，并设超滤200 ml，静脉端向上继续排气，进行了膜内、膜外、跨膜的预冲。2）因患者血小板低，透析过程中予100 ml/h［10］生理盐水冲洗管路和透析器，减少了冲洗的量和频率，未发生凝血而非计划性下机。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆3）患者血管通路为股静脉置双腔血滤管，消毒-打开肝素帽-消毒-抽出封管液-观察抽吸液性状，若发现有血栓，再次抽吸 1ml血液，用 20ml无菌注射器抽吸导管，若 6 秒钟内血液能充满注射器即表明导管血流量能够达到 200mL/min ［11］；下肢外展45°，抬高下肢300[12]，流量明显好转，确定导管流量良好方可连接管路开始治疗。4）上机后加强透析过程中的监测，观察各压力变化情况及血液的颜色。5）透析过程中未输注血制品。
2.3．2患者术后时间短，凝血四项较前好转，但仍有异常，血小板低，密切观察各引流管及穿刺点情况，患者腹部切口敷料外观渗血情况，引流管引流量情况。各类有创操作动作轻柔，继续关注血液检查指标。
2.4呼吸的管理：1）患者气管插管接呼吸机辅助呼吸，气管插管是否在位，固定是否牢固，呼吸机运转情况及各参数，根据生命体征及血气结果遵医嘱及时调整。呼吸机参数调整：PSIMV→SPONT,PS15cmH2O→10cmH2O,PEEP15 cmH2O→3 cmH2O。 2）保持呼吸道通畅，掌握吸痰指征按需吸痰，如听诊有无痰鸣音、有无呛咳、呼吸机波形有无改变、血氧饱和度有无变化等，不可频繁吸痰，造成烦躁及血透中断。3）在无菌环境下以轻柔的动作对患者进行深部吸痰，在插入吸痰管之前先确认吸痰管无负压，从而保护呼吸道黏膜不受损伤，负压旋转上提，痰液聚集处适当停留，以吸尽痰液。4）保证气囊压力在25-30cmH2O,不漏气；及时吸引声门下分泌物。
2.5有非计划性拔管的危险：患者神志不清，使用镇静剂及时进行镇静评分，避免患者躁动拔出导管；各管道妥善固定，留有足够长度防止牵拉；医护人员在给患者进行操作时，避免使管道滑脱；双上肢约束带固定，松紧适宜，并履行告知义务。患者神志转清楚后，告知各个导管的作用，特别是气管导管，患者非常难受一度想吐出导管，通过我们的解释，且注意吸痰动作轻柔减轻患者不适，患者能配合。密切观察患者，对非计划性拔管具备一定预见性。
2.6有感染的危险：1）患者乙肝表抗原阳性，予安排乙肝阳性透析机，专人护理，消毒隔离按阳性透析室的要求进行。2）预防导管感染，导管使用前，对导管状态进行评估，包括位置、使用时间、 皮肤、缝线的情况，打开导管外层敷料，戴手套，打开无菌巾1/4垫于导管下，分别消毒导管口、保护帽、导管夹，检查导管夹处于关闭状态，取帽弃掉，消毒后的导管置于治疗巾1/2无菌面，再次消毒导管口，分别用5ml注射器回抽封管液，推住在纱布上，如有血凝块再次回抽1ml，推注距纱布距离>10cm，判断导管通畅后连接。结束时严格执行无菌操作，0.5%碘伏消毒皮肤，外用无菌透气敷料贴敷，0.5%碘伏消毒导管端口，及时清除导管端口血痂。
3、护理体会
3.1危重患者救治环节中，院内转运是救治生命链工作非常重要的部分，院内转运虽然时间很短，因为受到很多因素的影响，也会产生各类风险事件。所以在转运危重患者之前，我们要充分评估存在的风险因素并积极给予处理，加强与患者及家属的沟通，防范于未然，把风险降到最低。
3.2血液净化是治疗急性肾损伤的有效措施，及时有效的血液净化可预防、治疗和纠正并发症，促进肾功能恢复[13]。对于存在肝功能障碍及凝血功能异常的此例患者，每日无肝素血液透析能帮助渡过危险期，维持患者每日水、电解质及酸碱平衡，充分清除毒素，但也可能存在血流动力学不稳定，需要我们密切观察透析过程中的病情变化。
3.3无肝素血液透析虽然可以避免出血加重，却容易发生体外循环凝血，但通过有效的措施，患者安全渡过。过于频繁的生理盐水冲洗可使超滤量明显增加，也可能导致透析器及管路凝血加重，同时冲洗量的增加也会增加危重患者的心脏负担[14]，我们应该根据患者的病情给与个体化的抗凝方法。
3.4危重患者的成功救治要求我们，不仅要精通血液净化的知识，对于危重患者的人工气道、机械通气、镇痛镇静、非计划性拔管、皮肤护理等护理领域，也要掌握其最新的发展动向；不仅要有扎实的操作动手能力，还必须具备敏锐精细的观察力，突出的应变能力。
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论文作者:杨洁
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第11期
论文发表时间:2016/10/21
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