刘 颖 谢朝菊 陈安基 王珍英（湖南省常德市第一人民医院手术室 湖南 常德 ４１５０００）
【中图分类号】Ｒ５６３．１【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０５９８－０１【摘要】探讨气管插管前不同口腔清洁方法对心脏直视手术患者早发性呼吸机相关肺炎发生率（ＶＡＰ）的影响。方法：纳入实施心脏直视手术的患者１１５例，将患者随机分为实验组５８例和对照组５７例，对照组于气管插管前用生理盐水含漱２分钟，观察组插管前采用电动牙刷蘸复方氯已定漱口液刷洗３分钟，并含漱２分钟，比较２组患者的早发ＶＡＰ发生率。结果两组患者早发ＶＡＰ发生率及ＭＶ时间比较差异有统计意义（Ｐ＜０．０５）。结论：气管插管前用复方氯已定漱口液含漱，能够降低心脏直视手术患者早发ＶＡＰ的发生率。
【关键词】经口气管内插管；电动牙刷；呼吸机相关肺炎；氯已定ＴｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｔｗｏｏｒａｌｃａｒｅｍｅｔｈｏｄｓｂｅｆｏｒｅＯｒｏｔｒａｃｈｅａｌｉｎｔｕｂａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｔｏｐｒｅｖｅｎｔｅａｒｌｙｏｎｓｅｔＶＡＰｗｉｔｈｏｐｅｎｈｅａｒｔｓｕｒｇｅｒｙＹｉｎｇ－ｌｉｕ，Ｚｈａｏｊｕ－Ｘｉｅ，Ａｎｊｉ－Ｃｈｅｎ，Ｚｈｅｎｙｉｎｇ－ＷａｎｇＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｐｅｒａｔｉｎｇＲｏｏｍ，ＴｈｅｆｉｒｓｔＰｅｏｐｌｅ＇ｓｈｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈａｎｇｄｅ，４１５０００，Ｃｈｉｎａ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｄｉｓｃｕｓｓｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｔｗｏｏｒａｌｃａｒｅｍｅｔｈｏｄｓｂｅｆｏｒｅＯｒｏｔｒａｃｈｅａｌｉｎｔｕｂａｔｉｏｎｔｏｐｒｅｖｅｎｔｅａｒｌｙｏｎｓｅｔＶＡＰｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｐｅｎｈｅａｒｔｓｕｒｇｅｒｙＭｔｈｏｄｓ１１５Ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｌｙｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（５７ｃａｓｅｓ）ａｎｄｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｇｒｏｕｐ（５８ｃａｓｅｓ），ｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｇａｒｇｌｅｄｗｉｔｈｎｏｒｍａｌｓａｌｉｎｅｂｅｆｏｒｅＯｒｏｔｒａｃｈｅａｌｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ，ｗｈｉｌｅｔｈｅｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｇｒｏｕｐｂｒｕｓｈｅｄｔｈｅｉｒｔｅｅｔｈｗｉｔｈｐｏｗｅｒｔｏｏｔｈｂｒｕｓｈａｎｄｇａｒｇｌｅｄｗｉｔｈＣｏｍｐｏｕｎｄＧａｒｇｌｅＳｏｌｕｔｉｏｎＣｈｌｏｒｈｅｘｉｄｉｎｅＧｉｕｃｏｎａｔｉｅｂｅｆｏｒｅｏｏｔｒａｃｈｅａｌｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｅａｒｌｙｏｎｓｅｔＶＡＰａｎｄｔｈｅｔｉｍｅｏｆＭｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｉｎｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｇｒｏｕｐｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓｂｒｕｓｈｉｎｇｔｅｅｔｈｗｉｔｈｐｏｗｅｒｔｏｏｔｈｂｒｕｓｈａｎｄｇａｒｇｌｉｎｇｗｉｔｈＣｏｍｐｏｕｎｄＧａｒｇｌｅＳｏｌｕｔｉｏｎＣｈｌｏｒｈｅｘｉｄｉｎｅＧｉｕｃｏｎａｔｉｅｂｅｆｏｒｅｏｒｏｔｒａｃｈｅａｌｉｎｔｕｂａｔｏｎｃａｎｒｅｄｕｃｅｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｅａｒｌｙｏｎｓｅｔＶＡＰｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｐｅｎｈｅａｒｔｓｕｒｇｅｒｙ．
呼吸机相关性肺炎（ＶｅｎｔｉｌａｔｏｒＡｓｓｏｃｉａｔｅｄＰｎｅｕｍｏｎｉａ，ＶＡＰ）是心脏直视手术患者进行机械通气时常见而又严重的并发症［１］，一旦发生，不仅延长住院时间，且增加病死率。有研究认为口咽部定植菌是机械通气并发医院内肺炎的重要机制和途径［２］。经口行气管插管术时不可避免会将口咽部的细菌带入到气管深部，从而导致ＶＡＰ，尤其是早发ＶＡＰ的发病［３］。为探讨一种有效降低心脏直视手术患者早发ＶＡＰ的方法，本研究对脏直视手术患者在气管插管采用电动牙刷蘸复方氯已定漱口液刷牙及含漱，效果较好，现将结果报告如下。
１对象与方法１．１研究对象纳入２０１４年５月－２０１５年５月我院手术室实施心脏直视手术的患者１２０例。按手术单双日随机分为实验组和对照组，各６０例，其中实验组２名、对照组３名患者在９６小时内死亡，未纳入研究，最后纳入研究共１１５例患者。纳入标准：①经口行气管插管，全麻行体外循环下心脏直视手术；②年龄≥１８岁；③神志清楚，能够在护士指导下刷牙；④术后均进行机械通气治疗。纳入研究前签署知情同意书。纳入研究前签署知情同意书。其中，对照组５７例患者中，男性３２例，女性２５例，平均５４．１±９．８岁。其中瓣膜置换术３９例、冠状动脉旁路移植术４例、冠状动脉旁路移植术加瓣膜置换术９例，先天性心脏病肺动脉高压手术３例，复杂先天性心脏病矫治术２例；实验组５８例患者中，男性３６例，女性２２例，平均５２．７±１０．１岁。其中瓣膜置换术４１例、冠状动脉旁路移植术５例、冠状动脉旁路移植术加瓣膜置换术８例，先天性心脏病肺动脉高压手术２例，复杂先天性心脏病矫治术２例。两组患者一般资料、临床资料比较均无显著差异，具有可比性（Ｐ＞０．０５）。
１．２方法对照组进入手术室后于气管插管前用生理盐水１０ｍｌ含漱２分钟；观察组插管前采用电动牙刷蘸复方氯已定漱口液刷洗３分钟，按右侧下牙咬合面→内面→右上牙咬合面→内面→右侧牙外面（同法擦洗左侧）的顺序刷洗３分钟、然后含漱２分钟。两组患者口腔清洁后均马上行常规气管插管，术后两组患者均给予常规口腔护理。
１．３评价指标ＶＡＰ诊断标准［４］：①患者基础体温升高不小于１℃或者体温不低于３８℃；②呼吸道分泌物呈脓性，低倍镜下鳞状上皮细胞少于１０个，ＷＢＣ大于２５个；③ＷＢＣ小于４．０×１０９／Ｌ或者大于１０×１０９／Ｌ；④胸部Ｘ线显示，患者肺部出现进展性、浸润性病灶。满足以上任意两条者，即可诊断为ＶＡＰ。发病时间临床分为早发型ＶＡＰ和迟发型ＶＡＰ，早发型ＶＡＰ为气管插管机械通气治疗４８～９６ｈ内发生的肺炎；迟发型ＶＡＰ为机械通气治疗９６ｈ发生的肺炎［５］。
记录患者的早发ＶＡＰ的发生率及ＭＶ治疗时间。
１．４统计方法采用ＳＰＳＳ１６．０录入数据，计数资料采用Ｘ２检验，计量资料采用ｔ检验，以Ｐ＜０．０５为有统计意义。
２结果两组患者早发ＶＡＰ发生率及ＭＶ时间比较差异有统计意义（Ｐ＜０．０５），见表１。
表１两组ＶＡＰ发生情况及ＭＶ时间比较
３讨论本研究结果显示，气管插管前复方氯已定刷牙及漱口能够降低早发心脏直视手术患者ＶＡＰ的发生率。有研究表明，ＭＶ患者发生ＶＡＰ时，下呼吸道分离出的病原菌与同时从口腔中分离出的定植菌相似率达６４％ ～９７％［６］。牙菌斑是指黏附在牙齿表面或口腔其他软组织上的微生物群，近年来有研究表明，口腔牙菌斑内储存的细菌有可能通过相关途径传送到肺部，导致ＶＡＰ的发生［７］。
这些研究均表明口咽部定植菌是发生ＶＡＰ的危险因素，在气管插管时，口腔内细菌下移，成为引起肺部感染尤其是早发ＶＡＰ的直接原因之一。因此，在气管插管前清除患者口咽部细菌黏附及清除牙菌斑对降低ＶＡＰ有重要意义。
但采用什么方法及何种口腔护理溶液仍无定论：卢玉林等研究证明插管前３０分钟对口腔进行０．１２％的醋酸氯己定含漱能有效减少口腔细菌的定植［８］，但是否能降低ＶＡＰ的发生率未进行研究。赵欣等［９］在气管插管前采用双氧水对患者口腔进行冲洗液达到了一定的效果。在但也有研究表明采用漱口或用水冲洗的方法不易去除，采用电动牙刷刷洗能够降低患者牙菌斑指数［１０］。
本研究人群为心脏直视手术患者，心脏手术后ＶＡＰ患者的痰液细菌学研究表明感染菌株以革兰氏阴性杆菌为主，占总数６３．６％［１１］。复方氯己定含漱液主要成分为葡萄糖酸氯己定、甲硝唑、薄荷水等，是目前已知对革兰氏阴性杆菌效果确切的口腔杀菌药物。其作用机理为氯己定通过与唾液中细菌表面蛋白结合，干扰细菌在牙表面上的吸附；沉淀唾液中的酸性凝集因子，代替把细胞粘在一起的钙；抑制葡糖基转移酶的活性，减少葡聚糖的产生，从而减少牙菌斑的形成［１２］。
在本研究中采用复方氯已定作为口腔护理溶液，同时，采用电动牙刷刷牙３分钟，电动牙刷的体积小、毛软，刷毛也经过处理，对牙龋不容易造成损害，其在快速旋转中会产生高频振动，产生较强的机械摩擦力，有效清除牙菌斑，从研究结果看，有效降低了患者的早发ＶＡＰ发生率及ＭＶ时间，证明本方法有效可行，值得推广。
本文受常德市科技计划项目２０１４ＳＫ４０资助刘颖，主管护师，大学本科。
参考文献［１］何建超，曹光琼．心脏术后呼吸机相关肺炎３８５例临床分析［Ｊ］．昆明医学院学报，２００６，（３）：１２６－１２８．［２］叶远玲章渭方．老年病人心脏直视术后呼吸机相关肺炎的临床分析［Ｊ］．中国老年学杂志，２０１１，３１：１２９４－１２９５．［３］翟介明．ＶＡＰ的发病机制［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００１，２４（６）：３２６－３２８．［４］李六亿，刘玉村．医院感染管理学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０１０：１６５．［５］蔡少华，张进川，俞森洋，等．呼吸机相关肺炎的病原学及耐药性监测［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２００４，１４（４）：３６５－３６８．［６］ＢｒｅｎｎａｎＭＴ，Ｂａｈｒａｎｉ－ＭｏｕｇｅｏｔＦ，ＦｏｘＰＣ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｒｏｌｅｏｆｏｒａｌｍｉｃｒｏｂｉａｌｃｏｌｏｎｉｚａｔｉｏｎｉｎｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．ＯｒａｌＳｕｒｇＯｒａｌＭｅｄＯｒａｌＰａｔｈｏｌＯｒａｌＲａｄｉｏｌＥｎｄｏｄ，２００４，９８（６）：６６５－６７２．［７］高伟良，王凌伟，吴伟，等．口腔牙菌斑与呼吸机相关性肺炎的关系［Ｊ］．临床荟萃，２０１５，３０（５）：５０９－５１０．［８］卢玉林，陈剑，周友．经口气管插管前口腔清洁对减少口咽部细菌黏附的作用［Ｊ］．中华护理杂志，２００９，４４（１２）：１１２３－１１２４．［９］赵欣．气管插管前口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎的影响［Ｊ］．护士进修杂志，２０１０，２５（１５）：１４３５－１４３６．［１０］刘敏．两种口咽部清洁方法对机械通气患者预防感染的影响［Ｊ］．中华护理杂志，２００９，４４（１２）：１１１１－１１１２．［１１］胡亚兰，郭琳，张绵．心脏手术后呼吸机相关肺炎的临床分析［Ｊ］．内科急危重症杂志２０１１，１７（３）：１７３－１７４．［１２］周薇，王少莲，张平文．氯己定口腔护理对机械通气相关性肺炎的影响分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２００９，１９（１１）：１３８３－１３８４．
论文作者:刘 颖 谢朝菊 陈安基 王珍英
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/31
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