[关键词] 心衰 透析器过敏 护理
尿毒症并发左心衰在临床尿毒症常见并发症中有较高发生率，也是造成患者死亡的重要原因，患者在行维持性血液透析时左心功能不全即有30％-45％的并发率，急性肺水肿在未透析或非规律透析的患者中发生率更高，若不及时采取有效措施治疗和护理会对患者的生命健康存在一定威胁[1]。对于肾衰竭病人，血液透析是长期肾脏替代治疗方式，能够延长病人生命，并改善生活质量。透析器过敏反应又称首次使用综合征（First use syndrome,FUS）,是指使用新透析器时在短时间内产生的变态反应，由于大量血液与透析器、消毒剂、透析液接触所致[2]。FUS的临床表现主要分为两种，一种是A型（过敏型），在透析后几分钟内发生，突出特点是呼吸困难，可突发心脏骤停甚至死亡，轻者仅有皮肤瘙痒、咳嗽、流泪，重者可有腹肌痉挛和腹泻，发病率为0.04％；另一种是B型（非特异性），症状较轻，表现为胸背痛，主要是对透析膜过敏，发病率为3％-5％[3]。
1 临床资料
患者，男，65岁，汉族。于4年前诊断为尿毒症、肾性贫血、肾性高血压，于2014年2月开始定点在本院行血液透析治疗，目前干体重48KG，每日尿量400-600ml，每周2次，每次透析时间持续4小时规律透析，每次脱水量约1000ml（体重增加约1KG）。患者对透析器过敏，于2014年2月首次透析中即出现气促症状，经医生初步诊断为透析器过敏，后透析中经充分预冲、更换透析器及对症处理后症状有所改善，半年前突然出现透析中胸闷气促较前加重，端坐呼吸，住院检查诊断为左心衰竭，经治疗后症状好转出院，但门诊规律透析中仍出现以上症状，针对该患者制定个性化透析。
2 护理措施
2.1 透析前准备 测量生命体征和体重，并做好记录，透析前尽量停止服用降压药，或暂时改为透析后服用，了解患者病情和一般状态；床旁备氧气及心电监护仪。患者留有右颈内留置导管，严格按照无菌操作予以换药，预防透析中的感染，并予以妥善固定，防止导管滑脱与打折。
2.2 心理护理 患者患病时间长对自己病情的忧虑和对家庭的担忧是造成患者情绪不稳定的一个重要心理因素，这些患者常出现焦虑，紧张，情感淡漠，消极悲观，因此，给予精神安慰，耐心解释病情，稳定情绪，解除思想负担增强战胜疾病的信心，积极配合医护人员的治疗，避免因患者紧张、烦操而加重病情。
2.3 给病人安置正确、舒适的体位，左心衰竭患者大多胸闷，不能平卧，一般取半卧位或端坐位，两腿下垂，以减少回心血量，减轻肺水肿，使呼吸困难改善。
2.4 选择合适的透析器 患者最先使用的为威高F14低通的空心纤维透析器，更换为其他品牌低通量透析器后症状同前，后更换为费森尤斯fx60高通量透析器症状有所改善。有研究表明，采用普通透析机开展高通量透析器进行血液透析，清除中分子、大分子毒性物质的作用要强于常规血液透析[4]。对终末期肾脏病（ESRD）患者，高通量透析能更好地清除FGF23、纠正贫血和钙磷代谢紊乱、改善心脏功能[5]。
2.5 充分预冲 用100-300的流速序贯式冲洗，即透析器、透析管路的预处理采用2000ml生理盐水，100ml/min流速慢速排气，300ml/min流速快速冲洗的方法，能有效清除透析器和管路中的气体及可能存在的不同程度的硅胶粉末、黏合剂等微粒的污染[6]；再进行密闭式循环联合模拟超滤600ml，30min,能充分打开膜孔，增加透析器的生物相容性，从而增强透析效果。也可遵医嘱在500ml生理盐水中加入地塞米松10mg进行密闭式循环联合模拟超滤，但不宜长期使用。
2.6 带预充液上机 血流速度不宜过快，根据病情调节该患者泵速160-180ml/min,调节透析参数，超滤量不宜过大，该患者有残余肾功能，体重增加约1kg，设置超滤量时需要增加带预液进充入体内的量，透析的前半小时不进行超滤。
2.7 纠正低氧血症 给予床旁心电监护，严密监测生命体征。患者合并心力衰竭，有时存在呼吸困难、低氧血症，首次使用综合征一般发生在透析初始60min内，需注意观察病人呼吸困难症状是否加重，是否出现其他不适，应该警惕FUS的发生。一旦病人主诉胸闷憋气、出现呼吸困难、血氧下降等症状时，立即给予鼻导管吸氧，遵医嘱调节氧流量，抬高床头，协助病人半卧位，及时纠正低氧血症，观察病人的缺氧症状是否缓解，血氧饱和度是否上升。
2.8 下机时不宜进入太多盐水，以免增加心脏负担是病情加重；速度宜慢，控制在80ml/min内，根据患者具体病情调节。
3讨论
引起透析器过敏反应的原因：（1）透析器出厂时所用消毒剂（环氧乙烷）残留；（2）透析器封装材料析出的异氰酸盐和醋酸盐致过敏等；（3）血液和透析膜接触产生血/反应。现全部使用一次性透析器和管路，透析前用生理盐水充分冲洗可排除透析器封装材料过敏所致FUS。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者更换为费森尤斯fx60高通量透析器后症状较前改善，故引起该患者发生FUS的主要原因考虑为血/膜反应。
4 小结
我血液净化科通过有效的临床干预和观察，针对易敏患者选择适合的透析器，预充时对透析器进行充分序贯式冲洗，再进行密闭式循环联合模拟超滤，能明显降低FUS的发生率，达到有效地预防作用，减轻了患者的恐惧心理，提高了治疗依从性。
参考文献
[1]陈宝龙，李继来.尿毒症患者并发左心衰应用血液透析治疗的临床意义[J].中国现代药物应用，2008:71-72
[2]王质刚.血液净化学[M].北京科技出版社，2010:674-675
[3]黎磊石，刘志红.中国肾脏病学[M].北京：人民军医出版社，2008:1489-1490
[4]周长岳.高通量血液透析与常规血液透析治疗慢性尿毒症患者的疗效对比[J].临床和实验医学杂志，2013，10；（12）:1561-1562
[5]陈涵枝，王凉，孙铸兴，张志坚.高通量血液透析对终末期肾衰患者FGF23、动脉硬化及心功能的影响[J].东南大学学报（医学版），2017，Feb；36（1）:53-57
[6]向晶，马志芳，許秋娜等.不同预冲方法对降低维持性血液透析患者体外循环管路中气泡和微粒污染研究[J].中国血液净化，2010，9（12）:680-681
论文作者:钟亮
论文发表刊物:《总装备部医学学报》2019年第10期
论文发表时间:2019/12/10
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