安徽医科大学第一附属医院神经外科 安徽合肥 230032
摘要 目的：分析神经内镜与显微镜经鼻蝶窦入路治疗垂体腺瘤的有效性与安全性。 方法：计算机检索PubMed、CNKI、万方等数据库，检索时间为建库至2017年10月12日，收集相关的临床随机对照试验，由两名研究者独立进行资料提取和质量评价，用RevMan 5.3软件进行数据分析，对纳入的文献进行偏倚风险评价。 结果：最终纳入6个RCT共594例患者，meta分析结果显示，内镜组的全切率高于显微镜组[OR=3.86,95%CI（2.13,7.00）]，手术时间[MD=-25.23，95%CI(-53.05,2.58)]、术中出血量[MD=-28.52,95%CI（-74.06，-62.88）]、术后住院时间[MD=-3.70,95%CI（-4.98，-2.41）]及术后脑脊液漏[OR=0.26,95%CI（0.11,0.61）]均少于显微镜组，且差异具有统计学意义。 结论：经鼻蝶窦入路垂体腺瘤手术方法中，神经内镜优于显微镜，但基于各研究样本量较少，需要更多样本量和更高质量的RCT深入论证。
关键词 垂体腺瘤；神经内镜；显微镜；Meta分析
Abstract OBJECTIVE: To assess the efficacy and safety of the treatment for pituitary neoplasms between endoscope with microscope through transphenoidal approach. METHODS: The Pubmed、CNKI and WangFang data,from the time of building the database to October 2017,was searched to collect randomized controlled trials(RCTs). Two researchers independently conducted data extraction and quality evaluation.The Revman 5.3 software was used for data analysis and the risk of bias was evaluated for the included literature by Cochrane collaboration’s tool . RESULTS:Six studies involving 594 patients were included finally.The results of meta-analysis showed that endoscope was superior to microscope with significant difference in the total removal rate of adenomas[OR=3.86,95%CI（2.13,7.00）], the average operating time[MD=-25.23，95%CI(-53.05,2.58)],the intraoperative blood loss[MD=-28.52,95%CI（-74.06，-62.88）],the postoperative hospitalization time[MD=-3.70,95%CI（-4.98，-2.41）] and the CSF leak[OR=0.26,95%CI（0.11,0.61）]. CONCLUSION:Endoscopic endonasal transphenoidal approach for pituitary neoplasms is superior to microsope,but due to the small quantity of the included studies,we need more RCTs with large quantity and high quality to assess the therapeutic approach.
KEYWORDS:pituitary neoplasms；neuroendoscopy；microscope；meta-analysis
垂体腺瘤是一种较为常见的颅内肿瘤，可影响激素的分泌引起局部或全身症状，是一种较为复杂的肿瘤，其治疗方法也较为多样，可采用放射治疗、药物治疗及手术治疗等，目前对于有手术指证的垂体瘤，手术方法也较为多样，采用较多的是经蝶显微外科切除，而经蝶内镜手术正逐渐被广泛应用。本研究旨在系统评价神经内镜与显微镜治疗垂体腺瘤的疗效与安全。
1.资料与方法
1.1 文献纳入与排除标准 ①纳入标准：治疗方法为神经内镜与显微镜经鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤的随机对照试验，有明确的垂体腺瘤大小指标，观察指标为全切率、手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后总并发症、术后脑脊液漏；②排除标准：重复发表、质量差、不完整的资料。
1.2 检索策略 计算机检索PubMed、CNKI、万方等数据库，检索时间为建库至2017年10月12日，采用主题词结合自由词的方法进行检索。中文检索词包括垂体瘤、神经内镜、显微镜；英文检索词为pituitary neoplasms及其自由词、neuroendoscopy及其自由词、microscope及其自由词。
1.3 文献筛选及资料提取 经过2名独立的提取员分别筛选文献，严格按照文献的纳入及排除标准，通过阅读文题和摘要后排除部分文献，再阅读其术前及术后的观察指标排除部分文献，经过层层筛选后的文献采用自制的提取表提取资料，并对纳入文献进行偏倚评价。
1.4 统计分析 采用Revman5.3软件进行分析，二分类变量采用比值比(OR)、连续性变量采用均数差（MD）进行统计量的分析。各研究间异质性较小时（Ⅰ2<50%、P>0.05）,采用固定效应模型；若各研究间异质性较大时（Ⅰ2>50%、P<0.05），则分析异质性来源，采用随机效应模型，必要时排除文献。
2.结果
2.1 纳入文献结果 初步检出文献489篇，按照纳入及排除标准逐层筛选后，首先纳入文献8篇，共695例患者，结果如表1.
2.2 meta分析结果
2.21 肿瘤直径指标分析 纳入的各研究分别描述内镜组及显微镜组的肿瘤直径，汇总结果见表2。
纳入的8项研究中分别描述了内镜组与显微镜组的肿瘤直径，通过比较其统计学间的差异（表2）及其异质性（图1）和敏感性，可知周辉等[4]及夏吉勇等[5]两个研究中的肿瘤直径之间无可比性，导致8项研究的异质性较大。因其肿瘤直径无可比性，造成这两项研究中后续观察及统计指标存在偏倚，遂在后续分析中未纳入这两项研究的数据，最终分析6篇文献共594例患者，内镜组248例，显微镜组246例。
2.22肿瘤全切指标分析 肿瘤全切程度对于垂体腺瘤具有高度的治疗意义，纳入的6个研究中报告了内镜组与显微镜组肿瘤全切的差异，内镜组232例，显微镜组195例，从固定效应模型中可以看出，内镜组的肿瘤全切程度较显微镜组高，差异具有统计学意义[OR=3.86,95%CI（2.13,7.00）]（图2）。
2.23 手术时间及术中出血量的比较 通过随机效应模型比较可知：内镜组的手术时间明显少于显微镜组的手术时间，其差异具有统计学意义[MD=-25.23，95%CI(-53.05,2.58)]（图3），内镜组术中出血量也较显微镜组较少，其差异具有统计学意义[MD=-28.52,95%CI（-74.06，-62.88）]（图4），但从中可看出毛建辉等[6]报告了内镜组的手术时间及出血量均多于显微镜组，这可能与术中准备及不同术者有关，手术时间的延长会直接导致术中出血量的增加。
2.24 术后住院时间的比较 在随机效应模型中，内镜组的术后住院时间较显微镜组短，差异具有统计学意义[MD=-3.70,95%CI（-4.98，-2.41）]（图5）。
2.25 术后总并发症及脑脊液漏的比较 在固定效应模型中，内镜组术后总并发症及脑脊液漏的出现较显微镜组少，且各研究间异质性较小，差异具有统计学意义[OR=0.28,95%CI（0.17,0.46）]（图6）及[OR=0.26,95%CI（0.11,0.61）]（图7）。
2.26 术后激素水平的比较 共有4项研究（内镜组152例，显微镜组152例）报道了术前及术后激素水平的变化，内镜组激素水平在术后恢复正常的百分比较显微镜明显较多，内镜组108例，显微镜组78例，固定效应模型分析其差异具有统计学意义[OR=2.53,95%CI（1.54,4.18）]（图8）。
2.3 文献偏倚风险评价 对于纳入分析的6篇文献，通过Cochcrane风险偏倚评估工具对其进行偏倚风险评价，文献的结局指标、结果报告等较为明确，但患者随机入组及其他方面可能存在着偏倚，会对手术结果产生较大的影响，见下图。
3.讨论
本研究采用Meta分析对于神经内镜与显微镜在经鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤的疗效及安全性进行评价，为使得纳入分析的各研究具有更高的准确性，各研究前提为内镜组与显微镜组肿瘤的直径具有可比性，因此纳入分析的文献较少，但分析的结果与众多文献报道的结果基本一致。笔者通过对比发现神经相较于显微镜有着众多的优势，其中之一就是神经内镜在肿瘤切除程度上优于显微镜，且差异有着统计学意义，因神经内镜有着更为广阔的视野,而显微镜的视野较为局限且有着一定的死角[9][10]，也有文献表明这种全景视野使得最初经显微镜切除垂体瘤后，神经内镜仍可以切除部分剩余的肿瘤[11]。但有文献指出Knosp分级为3级的垂体瘤应用神经内镜的切除程度优于显微镜，而在微腺瘤及巨大腺瘤的切除程度中二者无明显差距[12]，可能系巨大垂体瘤在手术过程中均会因保护重要神经、血管等而放过一部分肿瘤组织。有文献[13]表明术后激素水平与激素相关性垂体瘤的复发有一定的关系，而有文献[14]支持神经内镜切除激素型垂体瘤后的激素改善较显微镜明显,但也有文献[15]支持两种术式的术后激素改善情况并无显著性差异。而在术后总并发症的比较中，神经内镜组总并发症少于显微镜组，本研究选取脑脊液漏这一术后常见并发症作为比较，发现神经内镜术后患者的脑脊液漏少于显微镜的患者，差异均具有统计学意义，这与神经内镜较显微镜有着近距离直视下切除肿瘤有关[16]，同时显微镜为暴露更多视野对于经鼻入路的破坏较大也有一定的关系。但Kevin Phan[17]及Pietro Mortini[18]等称神经内镜在术后脑脊液漏的发生中甚至多于显微镜,这可能与术者经验、肿瘤侵袭范围及颅底重建等不同有关[19][20]。也有文献[21][22]对其他术后并发症如嗅觉功能进行了探究，结果也是存在一定的争议性。
本研究也存在着不足之处：①检出了较多的国外研究，由于不符合纳入标准而被排除，导致了缺乏国外数据的对比；②由于可能存在着阴性结果不被发表等偏倚，将极大的影响本次研究的质量；③由于术者经验以及Knosp分级的不同，将会导致手术结果的不同，给手术方式的评价带来偏倚；④由于纳入的各文献样本量均较小，将使结论的强度受到一定的影响。
由于术者经验、病人情况及肿瘤大小等的不同，也就导致了不同的文献有着不同的结论，但神经内镜在垂体瘤的治疗中较显微镜有着不可比拟的优势，且越来越被推广使用，以后将会有更多数量及更高质量的病例被文献报道。
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论文作者:曹明1 徐培坤1 刘兴瑞1 洪洋1 李庆新1
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年12期
论文发表时间:2018/12/17
标签：显微镜论文; 腺瘤论文; 神经论文; 术后论文; 文献论文; 垂体论文; 肿瘤论文; 《临床医学教育》2018年12期论文;