江苏省南通市第六人民医院十病区 江苏南通 226000
摘要：目的 比较密闭式吸痰管插入的不同深度对颅脑损伤气管切开患者的吸痰效果。方法 将我科近来收治的45例颅脑损伤气管切开患者给予密闭式吸痰法，按吸痰管插入的不同深度随机分为浅部吸痰组（A组）、深部吸痰组（B组）和标准吸痰组（C组），每组各15例。比较三种吸痰法的安全性、有效性。结果 B、C组较A组肺部痰鸣音明显减少、气道峰压显著下降、血氧饱和度明显上升、肺部感染发生率减少（χ2=10.31、8.98、12.43、21.44，P均<0.05）；A、C组较B组引发的剧烈咳嗽、心率加快、气管损伤的程度低（χ2=10.23、20.34、14.45，P均<0.05）。结论 标准吸痰法可安全、有效的清除气道分泌物，减少、气到损伤、肺部感染等并发症。
关键词：密闭式吸痰；颅脑损伤；气管切开；标准吸痰法
气管切开是临床上抢救颅脑损伤围手术期患者发生严重呼衰的重要手段，保持呼吸道通畅是其中最为关键的问题，而人工吸痰是防止气道阻塞的重要措施[1]。开放式吸痰由于需将人工气道和呼吸机分离，增加了患者组织缺氧和交叉感染的发生机率[2]。而密闭式吸痰基本上解决了上述难题成为气管切开患者吸痰的首选。但使用密闭式吸痰方式的恰当与否，与吸痰效果和所导致的相关并发症密切相关。以往研究认为吸痰管插入深度以不超过气管插管、气管套管的长度为宜 [3]。但按上述的吸痰管插入深度不能有效清除咳嗽强度小、气道分泌物多、严重肺部感染患者的呼吸道分泌物[4]。我们通过长期的密闭式吸痰护理观察，寻求合适的吸痰深度，取得了较好的吸痰效果，减少了吸痰并发症。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我科2011年1月-2013年12月收治的气管切开患者45例，其中男24例，女21例，年龄27-76岁，平均（45.3±16.1）岁。入组患者均采取控制通气（CMV）的通气方式，原发病为：颅骨骨折15例、颅内血肿14例、脑挫裂伤9例、开放性脑损伤7例，均采用密闭式吸痰方法，密闭式吸痰管型号为12FR（4mm）。吸痰指征：（1）患者喉部和肺部听诊有明显的痰鸣音；（2）气管插管、气管套管内可见痰液泡沫随呼吸波动；（3）患者潮气量、血氧饱和度迅速下降，呼吸频率加快。
1.2 方法
1.2.1 分组方法
根据吸痰管插入的不同深度将研究对象随机分为三组。分别为浅部吸痰组（A组，n=15）将吸痰管插入的深度较气管插管或气管套管的长度短lcm）；深部吸痰组（B组，n=15）吸痰管插入气管插管或气管套管，感觉有阻力时吸痰管上提1cm）；标准吸痰组（C组，n=15）将吸痰管插入气管插管或气管套管口时再延长1cm）。三组患者的性别、年龄、原发疾病、通气方式、气管插管或气管套管型号等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2.2 吸痰方法
吸痰前给患者吸纯氧2min。将密闭式吸痰管的接头紧密衔接于气管插管或气管套管接头上。调节吸痰器压力为150mmHg左右，操作者左手持吸痰管和中心负压吸引的连接部位，用拇指控制吸引阀的开关，按照不同的吸痰深度将吸痰管轻轻插入气管插管或气管套管内，吸痰时间一般5s-10s之间，若发现患者分泌物比较粘稠，不易吸出，可经接头上方延长管注入生理盐水3-5ml后再进行吸痰操作。吸痰结束，缓慢抽回吸痰管，使用生理盐水将管腔内的痰液冲洗干净，再给患者吸纯氧2min。
1.2.3 观察指标
观察并记录三组患者在吸痰前后的各指标的变化。
（1）安全指标：心率变化、剧烈咳嗽程度、气管损伤情况。（2）有效指标：肺部痰鸣音、气道峰压、血氧饱和度、肺部感染的发生率；
1.2.4 统计学方法
本文中计数资料采用χ2检验。所有统计资料使用SPSS17.0软件完成，P<0.05具有统计学意义。
2 结果
三组患者吸痰前后的安全性、有效性指标和肺部感染发生率的比较：（1）B组患者剧烈咳嗽、心率加快、气管损伤的程度显著高于较A、C组，差异具有统计学意义（P<0.05），而A、C组患者上述指标差异无统计学意义（P>0.05）；（2）B、C组患者较A组血氧饱和度明显上升、气道峰压下降和肺部痰鸣音显著减少，差异具有统计学意义（P<0.05），而B、C组患者上述指标差异无统计学意义（P>0.05）；（3）B、C组患者肺部感染发生率显著低于A组（P<0.05），而B、C组肺部感染发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表1 三组患者临床资料的比较（n=20， ±s或例数）
注：与B组比较，aP<0.05；与A组比较，bP<0.05，CP<0.05.
3 讨论
临床上使用气管切开治疗颅脑损伤围手术期严重呼吸衰竭患者可明显降低其病死率，但同时经常伴有较多的吸痰并发症，极大影响了治疗的有效性和安全性。密闭式吸痰方式既能保证机械通气持续治疗的进行，又能减少护理操作人员的职业损害，促使吸痰护理安全性、及时性和有效性，确保了机械通气的治疗效果。对于咳嗽反射弱、气道分泌物较多、又伴有肺部严重感染的患者若使用浅部吸痰法，虽气管插管或气管套管内的分泌物能很好的吸尽，但深部的痰液会长期聚集在支气管中，从而增加机械通气肺部感染的风险。对于深部吸痰法而言，有研究发现将吸痰管插入气管插管或气管套管，当感觉有阻力时再上提1cm，此时的痰液清除效果尽管较好[7]。但吸痰管进入气道较深，对气管造成难以预估的损伤。文献报道[8]，床边纤维支气管镜检查提示气管粘膜（气管插管尖端至隆突处）有不同程度的糜烂或出血。而标准吸痰法，对机械通气患者气道粘膜损伤小，在纤维支气管镜检查未发现气管粘膜发红、甚至糜烂出血，其损伤程度显著减轻[8]。
本文研究表明，利用深部吸痰法和标准吸痰法进行操作，比浅部吸痰法患者的肺部痰鸣音明显减少、气道峰压显著下降、血氧饱和度明显上升等，而深部吸痰法和标准吸痰法吸痰前后的上述指标无统计学差异，可见深部吸痰法与标准吸痰法的吸痰效果相当，对气管切开患者气道分泌物清除都具有较好的效果。廖燕等[9]曾对50例气管切开密闭式吸痰患者进行长期观察，发现只要吸痰管末端到达气管套管内感觉有阻力时即进行吸痰，能达到较佳的吸痰效果。该结论与本文研究一致。本文同时研究发现深部吸痰法较浅部吸痰法和标准吸痰法较易引发患者剧烈咳嗽、心率加快、导致气管损伤，但浅部吸痰法和标准吸痰法对咳嗽、心率、气管损伤的影响较小，表明深部吸痰法吸痰安全性欠佳，标准吸痰法吸痰安全性较高。张妮等研究发现[10] 吸痰管末端超过气管套管进行吸痰，交易引起患者剧烈咳嗽、气管黏膜损伤等严重并发症，该结论与本文研究一致。由此可见标准吸痰法能安全、有效的清除气道分泌物，同时减少气管损伤、肺部感染等并发症的发生。
综上所述，采用密闭式吸痰方式进行标准吸痰法，可有效清除颅脑损伤气管切开患者的气道分泌物，降低气道峰压，提高患者血氧饱和度，较少机械通气的并发症，确保机械通气的效果，在吸痰护理操作中值得借鉴。但限于本文观察的样本量较小，未曾进行大样本、多中心的随机对照研究，得出的结论可能具有一定的局限性，还有待于在今后的护理实践中继续观察。
参考文献：
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[9]廖燕，李湘.密闭式吸痰的研究进展[J].中华护理杂志，2012，7（10）：1057-1059.
[10]张妮，李青虹.机械通气患者人工气道内两种吸痰深度的效果比较[J].护士进修杂志，2009，11（3）：966-968.
论文作者:任晓露
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第19期
论文发表时间:2017/12/13
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