益阳市中心医院耳鼻咽喉头颈外科 湖南益阳 413000
【摘 要】目的：比较使用改良剥离术与使用等离子消融术切除扁桃体两种手术方法的优缺点，为手术方法选择提供参考。方法：随机选择40例有双侧扁桃体切除指征的患者，采用自身对照研究。左侧行改良传统剥离术，右侧行等离子消融术。记录左右两侧的手术时间、术中出血量、白膜完全脱落所需的时间、术后出血发生率及疼痛评分。结果：改良组手术时间、术中出血量多于等离子组，差异有统计学意义（Ｐ ＜ ０．０５）；改良组白膜完全脱落所需的时间、术后出血发生率少于等离子组，差异有统计学意义（Ｐ ＜ ０．０５）；两组术后疼痛评分差异无统计学意义（Ｐ ＞ ０．０５）。结论：改良剥离法和等离子消融法切除扁桃体各有优劣：改良剥离术在扁桃体手术最严重的并发症即术后出血方面发生率低、且不需要使用昂贵的等离子刀头，值得临床推广。
【关键词】扁桃体切除术（Tonsillectomy）：射频消融术（radiofrequency ablation）
扁桃体切除术是耳鼻喉科的常见手术，根据工作温度，扁桃体切除术大致可以分成冷切法和热切法。近年来使用等离子、单极电刀、超声刀等技术的热切法因其术中出血少的特点逐渐被重视。而哪类方法有绝对优势，国内外专家意见亦不尽相同[1]，[2]。２０１6 年 1 月至 ２０１6 年 6月，本科对收治的40例慢性扁桃体炎患者分别采用改良剥离法与等离子消融法进行扁桃体切除，并对两种术式的优劣进行对比分析，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 选取 ２０１6 年 1 月至 ２０１6 年 6 月我科收住的慢性扁桃体炎患者80 例，其中男性25例，女性15例，年龄12岁—26岁。入组要求无糖尿病等全身基础性疾病，具有较准确的术后疼痛判断能力及配合术后检查处理能力，所有患者均符合双侧慢性扁桃体炎诊断标准及双侧扁桃体切除手术适应证。
1.2治疗方法 手术均在全麻插管下进行，由同一医师完成。（1）左侧采用改良剥离术：镰状刀切开腭舌弓，剥离子剥离扁桃体上极部少许暴露上极部后，选择合适大小棉球将扁桃体剥离至下极部呈蒂状（注意棉球不挤压扁桃体窝），取圈套器将扁桃体完整套扎，迅速探查扁桃体窝，若有搏动性出血立即以吸引器抽吸并同时以双极电凝止血，余无搏动性出血的渗血创面拿棉球与之轻触，保证创面不受挤压，约1分钟后，在棉球表面将棉球吸干并取出棉球，吸引器轻轻吸引创面，出血点予双极电凝止血。注意每次使用双极电凝止血后立即予生理盐水10ml冷却创面至少10秒。（2）右侧采用等离子消融术：应用美创公司生产的低温等离子刀头，切开扁桃体下极黏膜，打开扁桃体下极被膜间隙，用扁桃体钳将扁桃体拉向对侧，自下而上，沿扁桃体被膜逐步消融游离扁桃体，同时对术野出血点予以消融止血，直至完全游离扁桃体。所有患者围手术期均常规予以抗感染止血治疗，进冷流质 ２ｄ，冷半流质10ｄ，术后 5 ～ ７ｄ 出院。
1.3观察指标
1.3.1手术时间 分别计算切开一侧扁桃体黏膜开始至该侧完全止血结束的时间。
1.3.2术中出血量 将吸引器瓶收集的液体量减去生理盐水使用量作为出血量，改良传统剥离组另外需加上棉球上的血量（估算方法[3]：小棉球大小一样，２ ｍl 可浸透但不滴血）。
1.3.3术后疼痛评分 疼痛评估使用视觉模糊评分法（ＶＡＳ）[4]：用一根长 １０ ｃｍ 的直尺，两端标有 ０ 和 １０的数字，０ 端代表无痛，１０ 端代表无法忍受的剧烈疼痛。在术后次日让患者将自己疼痛的程度标在直尺上，再通过读取直尺数值计量。
1.3.4白膜完全脱落所需的时间 计算自手术当天到创面白膜完全脱落、窝壁光滑鲜亮所需要的时间。
1.3.5术后出血例数 计算术后出血不能自止，需采取外部干预措施如压迫、电凝或结扎等进行止血的病例数。
1.4统计方法 使用 ＳＰＳＳ １３．０ 统计软件进行数据分析，计量资料用 ｔ 检验，计数资料用 χ ２ 检验，Ｐ ＜ ０．０５ 为差异有统计学意义。
2.结果
改良组手术时间、术中出血量多于等离子组，差异有统计学意义（Ｐ ＜ ０．０５）；改良组白膜完全脱落所需的时间、术后出血发生率少于等离子组，差异有统计学意义（Ｐ ＜ ０．０５）；两组术后疼痛评分差异无统计学意义（Ｐ ＞ ０．０５）。
3.讨论
本研究统计了40例因慢性扁桃体炎而采用两种不同方法进行扁桃体切除的手术相关情况，从五个方面去评估这两种手术方法的优劣。其中改良剥离法的改良主要表现在术中尽量不挤压扁桃体窝创面和使用双极电凝止血时实时冷却。
下面对观察结果分开讨论。首先，手术时间，对于同一术者而言，手术时间长短一定程度代表着操作的便捷程度。两种手术方法对比，使用等离子切除扁桃体所需的手术时间明显缩短，差异有统计学意义。主要是由于使用等离子消融切除扁桃体时术创基本没有出血或少量出血可迅速止住，一来术中出血少、术野清晰可加快手术进度，二来术后无需另外花时间止血[5]；而改良剥离术在止血时间上没有改良，同传统方法一样，术中出血可能影响操作，延长手术时间，而且剥离扁桃体后需要花数倍于切除扁桃体的时间去止血[6]。
其次，术中出血量，因等离子消融为热切法，在切除过程中，能做到边切除边凝固血管，若控制得当，术中基本见不到明显出血[7]。而改良剥离术只是尽量做到不对创面造成挤压和止血时实时冷却，在减少术后创面出血方面是没有改进的，故出血量会明显多于等离子组。
第三，等离子组术后白膜较改良组明显增厚，且白膜色泽没有传统改良组光亮，与文献报道一致。多考虑为热切法的热效应导致胶原变性，形成保护层覆盖于扁桃体窝，较改良剥离组单纯由炎症细胞的浸润和纤维结缔组织形成的白膜厚。所以白膜完全脱落所需要的时间亦相应延长。
第四，扁桃体切除手术最严重的并发症，即术后出血的发生率，两组对比差异有统计学意义，等离子组高于改良传统组。这可能与改良组切除扁桃体后，出血点使用双极电凝止血，血管电凝层次较深有关，而等离子组电凝深度则相对较浅，对血管的凝固深度不及双极电凝。
第五，手术后咽痛的评估，两组差异无统计学意义。推测疼痛产生的主要原因与创面的损伤程度有关，使用热切除或暴力压迫止血挫伤扁桃体窝创面，术后的炎症反应会明显加重，疼痛亦会明显。本次研究的病例在手术过程中，手术创面均未受到暴力挤压损伤，虽然等离子组为热切除，但是等离子的温度相对较低，仅40—70摄氏度[2]，且两组均采用了实时冷却，故术后炎症反应轻，疼痛较轻。
4.结论
改良剥离法和等离子消融法切除扁桃体各有优劣：改良剥离术在扁桃体手术最严重的并发症即术后出血方面发生率低、且不需要使用昂贵的等离子刀头，值得临床推广。
参考文献：
[1]Rakesh S，Anand TS，Payal G，et a1．A prospective，mndomized，double—blind study of coblation versus dissectiontonsillectomyin adult patients．Indian J Otolaryngol Head NeckSurg，2012，64：290．294．
[2]何云生，陈英武，魏建初.单极电刀扁桃体切除术与等离子扁桃体切除术的对比分析［Ｊ］.实用医学杂志，2015，31（17）.
[3]张剑伟，徐金，张其昌，韩磊，倪泽.单极电刀凝切术与传统剥离切除术在儿童扁桃体手术中的比较［Ｊ］.中国微创外科杂志，2016，16（2）.
[4]Arya AK，Donne A，Nigam A．Double—bIind randomizedcontrolled study of coblation tonsillotomy versus coblation10nsiIIectomyonpostope rative painin ch．Id ren．CIinOtolaryngol，2005，30：226—229．
[5]伟军，熊国峰，项光早．低温等离子消融术在儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征中的应用［Ｊ］．中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，19：542—543．
[6]彩云，王朝山，周立娟．扁桃体切除术后并发出血的临床分析［Ｊ］．中国耳鼻咽喉头颈外科，2011，18：298．
[7]阳志慧.低温等离子射频刀扁桃体切除术治疗慢性扁桃体炎临床疗效观察［Ｊ］.河北 医学，2016，22（1）.
论文作者:刘更盛
论文发表刊物:《航空军医》2016年第25期
论文发表时间:2017/1/10
标签：扁桃体论文; 等离子论文; 术后论文; 手术论文; 创面论文; 时间论文; 统计学论文; 《航空军医》2016年第25期论文;