张艳
[摘 要]护理风险的预防和管理是护理管理中的一个重要部分，也是护理质量的根本保证。急诊室作为医院的最前线，急诊病人需求急切、病情变化较快、人员的流动性大，医护关系的建立和维系时间短暂诸多现实问题，使急诊室成为了危机事件的高发区、医患纠纷的多发地带。急诊护理工作随机性大，时间性强，技术要求高，护理风险的预防和管理显得尤为重要。本文在充分分析急诊护理风险存在原因的基础上，提出预防措施，建立急诊护理风险管理机制，强化护士素质教育，提高应对能力，对降低护理风险、减少医疗纠纷有着重要意义。
[关键词]急诊 护理风险 管理
DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2015.21.50
作者单位：300456，天津，天津港口医院
[作者简介]张艳（1972—），女，大学本科，天津港口医院副主任护师，主要研究护理管理。
护理风险是指检查、治疗、护理中或者护理方式上存在着一定风险性，在治疗和护理病人中医护工作者将承担着一定风险[1]。急诊护理是用最少数据，最短时间和最佳技能挽救患者生命，减轻患者痛苦的工作，随机性大，时间性强，技术要求高，具有更高的风险性[2]。多年来，我国不断进行医疗改革，医疗观念逐渐与国际接轨，发现了医患关系的重要性，渐渐完善了医疗风险管理机制[3]。本文即以此为出发点，探讨急诊护理风险管理，建立护理风险管理机制，减少护理风险的发生，保证患者安全。
1 急诊护理风险存在的原因分析
1.1 患者及家属因素[4]
随着我国社会经济的发展，人们物质生活水平的提高，患者的法律意识、健康意识和参与意识日益增强，越来越重视自己的就医权利，再加上急诊患者发病急，变化快，危重程度难以预料，疾病的复杂性，患者对医疗行业的特殊性存在认识偏差，患者对抢救和治疗效果期望值过高等因素，造成急诊护理风险发生呈增多态势。
1.2 护理人员自身因素
1.2.1护理风险意识不强
从国内现阶段的护理教育看，急救护理风险教育大纲中也没有相关风险法律课程的设置[5]。护理人员普遍缺乏足够的风险意识和危机意识，不能很好地进行风险预测和规避，忽视护患关系的实质是一种法律关系。工作中每一项操作都有可能侵犯患者的权利，个别护理人员缺乏慎独精神和协作精神，不能严格遵守相关操作规程，自律性松懈，责任心不强，查对不严谨，处理事情方式欠妥当，成为产生纠纷的隐患。当纠纷发生后不懂如何取证不知如何保护自己或医院的利益。
1.2.2 职业道德素质和业务素质不全面
良好的职业道德是做好护理工作的前提。如果护理人员缺乏职业道德修养，责任心不强，不遵循医德规范和规章制度，工作态度不严谨，就会给患者带来痛苦和损害。良好的业务素质和能力是保障护理安全的重要基础。急诊医疗新技术新业务不断开展，伤病紧急复杂、特殊多变，对护理工作要求更高，随着急诊护理队伍的年轻化护理人员个人能力和综合素质参差不齐。部分护士入职时间短，临床经验不足，基础理论、专科急救知识掌握不全面，缺乏对复杂病情的判断能力，特殊事件的应急能力。相互间配合及沟通能力，易造成分诊错误或延误患者病情，病情观察不准确、不全面，抢救不熟练，沟通配合不到位，也有护士在职教育学习跟不上、知识老化，不能适应急救护理发展需要。
1.2.3 护患沟通不良
许多医疗纠纷的发生均与护患沟通障碍有着直接或间接的联系。有调查显示[6]患者投诉有４４．６％是因为沟通不够，沟通技巧问题造成的。急诊抢救时分秒必争，护患关系建立时间短，要求高矛盾多。如果护士缺乏沟通的艺术和技巧，护理过程中态度生硬，造成护患间沟通不良，无法取得患者和家属的信任，就会引起患者及家属的不满，引发纠纷。
1.2.4 护理文件书写欠规范
护理记录是患者病情变化抢救治疗疾病转归的客观动态记录，也是评价护理质量和护理水平的信息资料，是法律认可的证据。在急诊护理过程中，抢救患者情况紧急，文书书写不重视、不规范，记录不及时、不完整、不准确，字迹不清、随意涂改，与医疗记录不相符，不能动态反映重症患者的病情变化及治疗护理效果[7]。一旦发生医患纠纷，就会因证据不足，证据作用不强而承担法律后果。
1.3 管理因素
1.3.1系统管理因素
一些意外事件的发生往往由于系统缺陷而不是个人错误造成的[8]。1999年美国医学研究所（institute of medicine，IOM）发表了著名报告《To err is human：building a safer health system》[9]，报告指出：工作人员出错或疏于发现错误，原因往往在于不良的系统设计、作业流程及工作条件等。医院通过对护理风险的分析,寻求防范措施,尽可能地减少护理风险的发生，消除或减少护理风险的危害和经济损失。但目前，护理风险分类缺乏相应的标准框架，缺乏系统归类分析，医院对护理风险的识别、评估、处理、管理效果评价认识不足，对护理风险影响因素分布、发生程度等没有深层次剖析，其相应对策缺乏系统性和连续性，容易造成护理风险的发生。
1.3.2急诊护理人员缺编[10]
随着急诊工作任务加重更面临着护理人员缺编严重的困境。卫生部出台的中国护理事业发展规划纲要２０１１－２０１５年要求护士总数与实际开放床位比不低于０．８∶１，而实际急诊护理人员与病床之比为１∶１００-１．５∶１００[11]。医院实际床护比多数低于该标准，如遇突发事件灾难事故批量伤等，更造成急诊服务需求量和医院急诊实际处理能力之间的差距。
1.3.3设备设施因素
急诊科设施设备的配备标志着医院救治水平的高低，但设施设备老化、使用不当、故障，如负压吸引器压力不够、监护仪血压测不出、中心供氧压力低、洗胃机进出水故障及急救物品准备不足等，当遇有危重病人，因之延误抢救时，患者家属极易产生对立情绪，产生护理纠纷[12]。
1.3.4制度不健全落实不到位
部分护患纠纷的产生其根源在于规章制度不健全，随着急救护理专科的不断发展，部分急诊护理规章制度跟不上实际护理现状。其次，护理人员忽视或违背制度规范，如护士在实施抢救后不及时补签口头医嘱，转运患者过程中监护措施落实不到位[13]。与各科室交接患者不严格，造成对患者的护理缺乏连续性、完整性，而埋下隐患导致纠纷的发生。
1.4急诊护理风险外在因素
急诊科的任务是接受紧急就诊的各类患者及院外救护转送的伤病员，对危重患者救治和监护，承担灾害事故的急救工作和科研教学等工作任务繁重工作难度大，引起护理风险的外在原因可归纳为３个方面[14]。社会原因，我国社会保障体系残缺。法律原因，举证责任倒置使医护人员独立承担医疗护理风险。心理原因，社会心理学普遍认为患者是弱者，应当受到社会广泛同情，而医护人员是医疗技术的掌握者，患者的命运掌握在医护人员手中，医护人员独立承担医疗护理风险是应该的。
2 急诊护理风险管理的对策
2.1 强化急诊护士素质教育，提高防风险“免疫力”
强化工作人员危机意识，面对工作中的不确定性及风险，时刻保持警惕性[15]。新进护士在上岗前进行《医疗事故处理条例》及《护士条例》等学习并通过考核后才能进入临床工作。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆定期组织护理人员进行法制教育，应用安全实例讲道理，分析违章事例，牢固树立“安全第一，质量第一”的观念，增强法律、法规意识，提升对护理不安全因素后果的认识，加强护理风险的识别。
2.2 重视专业理论和技术操作培训
良好的护理技术是防范医疗护理纠纷和医疗事故的基础和保证。急诊科的病人多，病种复杂，随机性、时间性强，又有年龄差距大的特点，涉及多种病情风险，护理难度较大，这就对护理人员的要求非常高，必须具备全面的护理知识以及对病情的观察能力[16]。制定急诊护士分层次的培训计划，对于新护士进行系统的培训，包括岗位职责、核心制度、基本理论技能、以及相关法律知识等，必须在培训考核合格后才能上岗工作。选送护理骨干到外院进修或参加急诊专业护士培训班，培养技术精炼的专科护士，进一步保证护理质量。
2.3 加强护患沟通
良好的护患沟通有助于建立良好的护患关系，掌握沟通技巧，改善服务态度，规范服务行为，保护病人的隐私权，是降低护理风险的有效措施。在应对较大的意外事故时，安慰患者与家属，减轻患者恐惧、紧张的心理，保证患者接受有效的救治与护理，与急诊患者家属进行交流要耐心并对其理解，及时告知家属患者所面临的风险，让家属做好心理准备。
2.4 规范护理文件书写
医疗事故处理条例出台后明确了护理记录的法律效应[17]。护理记录是否客观、真实、准确，直接反映了护理行为的安全性、准确性、及时性和有效性，直接体现护理质量。加强护理文件书写规范的学习，管控关键时间点的填写，详细记录患者来院时的情况，就诊时间，医师到诊时间，主要的病情变化及生命体征的观察，抢救措施用药等，统一抢救记录，医嘱的书写与核对，有效保证医护记录的客观真实和准确。妥善存留记录材料便于护理管理者对急救护理的质量控制并作为医患纠纷中医院举证的材料[18]。
2.5 实施分级分区管理模式[19]。
急诊科属于高风险科室，急诊患者多为急、危、重症患者，患者病情复杂，凶险多变，加强患者安全管理显得尤为重要。实施分级分区管理，可使护理人员按要求分诊患者，主动巡视并观察患者病情变化，根据病情及时诊治患者，降低护理工作缺陷的发生，可有效地降低护理风险。
2.6建立完善的护理风险管理机制
2.6.1 建立护理风险管理组织
建立和健全急诊护理的管理体系，尤其注重管理过程中的监管，有效的监管能更直观地评价管理效果，为管理方法的改进提供依据和指导意见[20]。建立完善的护理风险管理组织体系，各级监控组织认真履行职责，层层制定切实可行的监控计划，从急救器械及物品管理、危重患者抢救质量管理、急救护理技术操作培训、护理记录交班检查、护患纠纷投诉处理等方面进行质量监督抽查，发现问题立即改正，并制定行之有效的管理制度，消除安全隐患。设立专人对护理人员进行护理风险培训和考核，有计划地对急诊科护理人员进行相关规章制度和风险防范、应急预案与程序的培训，并定期进行考核，降低护理风险的发生。
2.6.2 建立护理风险评估制度
护士处于阻止和报告差错的防御第一线[21]，为了培养护士敏锐的观察力和风险防范意识，需建立风险评估制度，定期进行护理风险评估，以调动护理人员积极主动参与护理安全管理[22]。制订完善护理缺陷上报和讨论制度，鼓励护士如实呈报风险事件形成双向反馈机制。定期组织科室全体护士参加风险评估讨论，提出日常工作中存在的缺陷及隐患。通过讨论制定出适宜的改进措施，提高护理人员的安全意识，培养护士参与科室安全管理和质量管理，一定程度地规避了护理风险，有效地保证了医疗护理质量。
综上所述，风险管理是护理管理中的一项重要内容，也是护理质量的根本保证。 加强急诊护理风险管理，强化法律意识、危机意识、质量意识，规范各项护理行为，保障病人安全，保障自我权益，共同实现既定目标，把急诊护理风险降至最低，提高抢救护理质量。
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论文作者:张艳
论文发表刊物:《中国实用护理杂志》2015年7月第21期供稿
论文发表时间:2015/8/27
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