宋金荣
北京市密云区妇幼保健院超声科 1500110
【摘要】目的 分析超声在诊断特殊部位异位妊娠方面的优势。方法 回顾性分析18例经手术及病理证实特殊部位异位妊娠的超声表现。结果 18例中，子宫切口处瘢痕妊娠11例，均位于子宫前壁下段切口疤痕处；输卵管间质部妊娠4例；子宫颈妊娠1例；子宫底肌层妊娠1例，卵巢妊娠破裂1例，漏诊1例瘢痕妊娠，超声诊断率94.4%。结论 超声作为一种无创性检查可清楚地显示宫腔内及附件区包块，尤其是对特殊部位异位妊娠诊断具有重要作用，对临床早期明确诊断及治疗有重要价值。
【关键词】超声诊断；特殊部位；异位妊娠
异位妊娠是严重危及患者生命的妊娠并发症，近年来发病有较明显的上升趋势，其中异位妊娠最多发生部位为输卵管妊娠［1］，据统计约占异位妊娠的95.00%～98.00%，壶腹部 66.92%，峡部16.34%，伞端 12.53%，间质部4.21%［2］。瘢痕妊娠在剖宫产史中的发生率为0.15%，占异位妊娠的1%～6%。特殊部位异位妊娠如卵巢、腹腔、输卵管间质部、宫颈、残角子宫、子宫疤痕处及子宫肌层间等部位妊娠，因其种类多，部位特殊，其临床表现有较大差异，易造成误诊或漏诊，本研究回顾性分析我院2013年1月至2017年12月间经手术及病理证实的特殊部位异位妊娠18例，旨在探讨其超声表现特点，提高对本病的认识。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2013年1月~2017年12月，因停经35～60天伴阴道少量出血及下腹痛，尿妊反（+），血HCG（+）来我院就诊，经临床、超声及手术病理检查诊断为输卵管间质部妊娠、子宫切口瘢痕处妊娠、卵巢妊娠、子宫肌层妊娠的患者共计 18 例，年龄20～45岁，平均年龄：35±5岁。
1. 2 仪器与方法
采用 EnVisor8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率 5 ～ 12 MHz。采用腹部及阴道超声联合检查，确定宫内无妊娠囊声像图表现，重点观察患者子宫及双侧附件区，有无包块，发现包块后对包块部位、大小、边界、内部回声，包块与子宫内膜位置关系、周边肌层厚度、血流分布及频谱特征等进行详细记录，剖宫产术后妊娠者，重点观察妊娠囊与切口的关系，有无植入
2.结果
1、本组18例中，除1例切口妊娠漏诊外，其余17例超声显示病灶部位与临床诊断及病理结果基本相符合。其中：子宫瘢痕处妊娠11例，均位于子宫前壁瘢痕处；输卵管间质部妊娠4例，病灶位于输卵管与子宫角交界区；子宫颈妊娠1例，病灶位于宫颈管内；子宫底肌层妊娠1例，病灶位于子宫底肌层。（见表1）.
2. 1 病理证实输卵管间质部妊娠4例，术前超声诊断4例，与病理结果相符。超声显示：子宫呈不对称性增大，一侧宫角部膨隆，内部可见囊性回声或混合性包块与宫腔不相通，周围可见薄而不完整的子宫肌层围绕。其中2例妊娠囊内可见胚芽及原始心管搏动，彩色多普勒血流图（CDFI）显示妊娠囊周围有彩色血流环绕。
左图为妊娠囊彩色多普勒血流情况
2. 3 病理证实子宫切口瘢痕处妊娠11例
术前超声诊断10例与病理诊断均符合。漏诊1例，二维超声显示，子宫峡部膨隆、饱满，子宫前壁下段剖宫产切口处见混合回声团，瘢痕处肌层变薄，CDFI 显示周边可见丰富的滋养血流包绕。目前国内专家依据声像图表现将过去的孕囊型、部分植入型，混合回声型，分类为3型，I型：胎囊部分或大部分位于宫腔变形拉长，剩余肌壁后大于3mm。II型：胎囊部分或大部分位宫腔变形拉长，剩余肌壁厚小于或等于3mm，并未凸向膀胱。III型：胎囊完全着床于瘢痕处，剩余肌壁厚小于3mm，肌层向膀胱外凸
右上图、左上图为切口妊娠部分植入型；
右下图为切口妊娠混合包块型；左下图为切口妊娠孕囊型
2.4病理证实宫颈妊娠1例，超声表现为宫颈明显大于宫体，子宫内口闭合，宫颈及宫体呈葫芦样改变，孕囊附着在宫颈管内，彩色多普勒显示宫颈肌层血管扩张，血流异常丰富，可见滋养层周围血流，宫颈内口关闭。
右图为宫颈妊娠部位局部放大图像。左图为宫颈妊娠原始二维图像
3.讨论
异位妊娠是一种具有致命威胁的疾病，随着诊断技术提高，输卵管妊娠诊断符合率接近 100%，但特殊部位异位妊娠误诊、漏诊率高达 90% 以上，容易导致严重后果，甚至危及生命。
3.1 输卵管间质部妊娠
输卵管间质部妊娠是输卵管腔在子宫角内的部分，是输卵管与子宫的交界处。周围有子宫肌层包绕，血运丰富。间质部妊娠虽不多见，但由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，一旦破裂，犹如子宫破裂，症状极严重，往往在短时间内出现低血容量休克症状，输卵管间质部妊娠确诊后需及时行手术治疗。
3.2 输卵管间质部妊娠与宫角妊娠的鉴别诊断
输卵管间质部妊娠更靠近输卵管黏膜，孕囊与子宫内膜之间有子宫壁相隔。孕囊极度靠近浆膜层，其内侧与子宫内膜不相连，与宫角妊娠在处理治疗上有明显区别。宫角妊娠则位于宫腔的侧上方，孕囊与子宫内膜相连，间质部妊娠时见妊娠囊位于宫角处，妊娠囊远离宫腔［6］。
宫角妊娠时宫角突出，周围有完整的肌层包绕，及时终止妊娠或在超声密切观察下继续妊娠有着重大的意义。宫角妊娠有三种妊娠结局：孕囊停止发育、致流产；孕囊在宫角处向外扩展，使宫角膨胀外突，最终导致宫角破裂；亦可向宫腔扩展，妊娠可延至晚期而自然分娩。
因此提高超声对宫角妊娠和间质部妊娠的早期诊断率，可为临床医师提供有价值的诊断信息，以利于治疗的选择。
3. 3 子宫肌壁间妊娠：
子宫肌壁间妊娠（intrarmyoural pregnancy，IMP）是临床上比较少见的一种异位妊娠[7]，据有关资料显示[8]，该种疾病在三万名育龄妇女中仅发生一例，因此对于该疾病的诊断及治疗的难度也相对较大。子宫肌壁间妊娠主要是因为受精卵种植在患者的子宫肌层内，而未正确种植在子宫腔内，与子宫腔及输卵管腔均不相通，四周被子宫肌层组织包围，随着受精卵的发育，胎盘绒毛渐渐向子宫肌层生长，会对肌层血管形成侵蚀作用，导致患者的子宫破裂，从而发生大出血，对患者的生命造成严重威胁[9]，早期诊断可为临床提供及时手术或保守治疗的诊断依据，降低患者子宫破裂的风险。
目前病因尚无明确，可能与以下因素有关：①子宫内膜受损或缺陷：宫腔操作史、剖宫产术及子宫肌瘤剔除术等导致子宫内膜损伤，孕卵通过受损的子宫内膜种植于肌壁间或子宫瘢痕内，或者由于原来的子宫手术导致窦道、假道形成、孕卵植入窦道、假道。
3. 4 剖宫产瘢痕部位妊娠
诊断时要注意与妊娠囊下移至宫腔下段形成难免流产、滋养细胞疾病、宫颈妊娠鉴别。本组漏诊一例切口妊娠误认为妊娠囊下移形成难免流产。其鉴别要点：（1）妊娠滋养细胞疾病的典型表现为病灶内部异常丰富的低阻血流信号，瘢痕妊娠包块内部常常无血流信号而在包块周边可探及低阻血流，另外妊娠滋养细胞疾病的β-HCG水平常常异常升高，而瘢痕妊娠血β-HCG水平明显低于正常妊娠。（2）难免流产及不全流产合并宫腔下段感染时，CDFI显示包块周边亦可探及丰富的低阻血流且多数来自子宫前壁肌层，包块内常无血流信号，且血 β-HCG可表现为轻度增高或正常。
子宫瘢痕处妊娠：指妊娠物种植于子宫切口瘢痕处，妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包绕，表现为妊娠早期反复阴道流血及刮宫时难以控制大出血，早期表现与先兆流产、宫颈妊娠相似。超声显示膨大的子宫峡部见孕囊样回声或者为不规则的增强回声，均位于子宫下段前壁原剖宫产遗留瘢痕部位，前壁肌层菲薄，CDFI示局部肌层血流信号丰富。宫腔内可有出血等液性暗区。结合临床病史及特殊部位，诊断不难。如不警惕，行宫腔操作时极易造成子宫大出血及子宫穿孔，危及生命，一旦发现，刮宫手术应非常慎重；准确的超声诊断对于指导临床处理起到了决定性的作用。
3.53 卵巢妊娠
卵巢妊娠是指受精卵在卵巢组织内种植和生长发育，较少见的一种异位妊娠，由于卵巢组织学特点，一旦胚胎植入，易早期破裂出血，破裂后难以止血，临床表现与输卵管妊娠相似，误诊率较高，发生破裂后超声检查可见附件区不均质杂乱回声团及腹盆腔的大量积液，未发生破裂的典型表现可见卵巢增大，内见强回声小光环，卵巢血运丰富有时可见胎芽胎心，外围包绕低回声［14］。
3.5宫颈妊娠需与难免流产鉴别．宫颈妊娠声像图表现为宫腔内未见孕囊．宫颈管膨大，呈葫芦状，内口关闭，宫颈管内可见孕囊。CDFI于孕囊周围可见丰富血流信号。孕妇可无腹痛或出血等症状。难免流产是子宫增大，宫颈管内孕囊常见变形，宫颈管内口扩张并与宫腔相通，伴有腹痛，阴道出血等难免流产症状，CDFl：孕囊周围无血流信号。
总之，我们在临床工作中，要提高对特殊部位异位妊娠的重视，掌握好异位妊娠的超声要点，提高对特殊部位异位妊娠的诊断率，做到早发现、早诊断、早治疗，因为这些特殊部位的异位妊娠风险较高，准确的超声诊断至关重要。
参考文献：
［1］常才，戴晴，谢晓燕. 妇产科超声学［M］. 5 版. 北京：人民卫生出版社，2010：905 - 906.
［2］刘新民. 妇产科手术学［M］. 3 版. 北京：人民卫生出版社，2007：414.
［3］Jurkovic D，Hillaby K，woelfer B，et al. First triMester dingnosis and ManageMent of pregnancies iMplanted into the lower uterine segMent cesarean section sca［r J］. Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220 - 227.
作者简介：宋金荣，1967-05-11，女，汉族，副主任医师，妇产科及新生儿超声。
论文作者:宋金荣
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年4月上第7期
论文发表时间:2018/9/4
标签：子宫论文; 超声论文; 输卵管论文; 瘢痕论文; 宫颈论文; 部位论文; 切口论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年4月上第7期论文;