王勇
双流县第一人民医院骨外科 四川成都 610200
[摘要]目的 探讨锁骨钩钢板内固定和涤纶带重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位术后功能恢复的相关因素。方法 对2009年1月-2014年8月收治的70例RockwoodⅢ型以上肩锁关节脱位的70名患者随机分为锁骨钩钢板内固定组和涤纶带重建喙锁韧带组各35例。术后采用Constant肩关节功能评分对肩锁关节的恢复进行定量评分。记录患者的手术方式、住院费用、并发症和依从性等，分析功能恢复与以上因素的相关性。结果 锁骨钢钩板内固定组的手术时间和住院费用分别是（67.8±11.2）分和（27103±1879）元，分别高于涤纶带重建喙锁韧带组的（55.3±8.9）分和（9822±1352）元（P<0.01）；术后6月涤纶带重建喙锁韧带组Constant肩关节功能评分[（90.4±4.3）分]高于锁骨钢钩板内固定组[（86.2±5.3）分]（P<0.05），但术后12月评分差别无统计学意义（P>0.05）。根据依从性分组，依从组和部分依从组的Constant肩关节评分高于不依从组（P<0.05）。结论 锁骨钩钢板及涤纶带重建喙锁韧带是治疗肩锁关节脱位的有效方法，涤纶带重建喙锁韧带更有利于早期功能恢复。
[关键词] 肩锁关节脱位;锁骨钩钢板固定;涤纶带;功能恢复
[Abstract] Objective Objective to investigate the factors related to the functional recovery of the patients with dislocation of the shoulder joint dislocation treated by the internal fixation of the clavicle hook plate and the reconstruction of the.Methods Between January 2009 and August 2014, 70 patients with Rockwood type III or more than，70 patients with dislocation of the shoulder were treated in our hospital.The 35 cases were randomly divided into the group of clavicle hook plate fixation group and reconstruction of the ligament group of the bill with the pet belt.After the operation, the Constant shoulder function score was used to carry out the quantitative evaluation of the recovery of the shoulder joint. Record the operation mode, hospitalization expenses, complications and compliance of the patients, and analyze the correlation between the functional recovery and the above factors.Results Steel clavicular hook plate internal fixation group at the time of surgery and hospitalization costs were (67.8 + 11.2) and (27103 + 1879) yuan, respectively, higher than the polyester with reconstruction of the coracoclavicular ligaments of (+ 55.3 8.9) and 98.22 + 1352 yuan (P < 0.01); after 6 months of polyester with coracoclavicular reconstruction lock ligament group constant shoulder joint function score [(90.4 + 4.3)] above clavicle steel hook plate internal fixation group [(86.2 + 5.3)] (P < 0.05), but after December score difference no statistical significance (P > 0.05). According to the compliance group, the Constant shoulder score of the compliance group and the partial compliance group was higher than that of the non compliant group (P<0.05).Conclusion It is an effective method to treat the joint dislocation of the shoulder with the reconstruction of the hook plate and the pet belt, and the reconstruction of the ligament of the pet with the reconstruction of the ligament is more beneficial to the early recovery of the function.
[Key words] Dislocation of the shoulder joint; hook plate fixation; polyester band; functional recovery
肩锁关节脱位是一种临床上常见的肩部损伤，一般由直接暴力或间接暴力引起，以直接暴力占多数，好发于年轻人，发病率比较高，约占所有肩部损伤的12%[1-3]，严重影响了患者的生活和学习。如果治疗不及时，不仅会产生肩锁关节疼痛、活动受限，而且还能影响整个肩部和上肢的力量及运动的灵活性。目前发展比较成熟和普及推广使用的是锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位；重建喙锁韧带用于治疗肩锁关节脱位仍存争议[4]，为了探讨锁骨钩钢板及涤纶带重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位术后功能恢复，对2009年1月-2014年8月我院收治的70例RockwoodⅢ型以上肩锁关节脱位患者，分别采用锁骨钩钢板内固定和涤纶带重建喙锁韧带手术治疗，采用Constant肩关节功能评分定量评估患肩功能恢复情况，分析可能相关的因素。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1病例资料
2008年1月-2013年3月我院共收治的RockwoodⅢ以上肩锁关节脱位患者70例，男45例，女25例，年龄20-63岁，平均年龄（35.6±4.74）岁。左侧37例，右侧33例，70例患者随机分成了锁骨钩钢板内固定组和涤纶带重建喙锁韧带组各35例。锁骨钩钢板内固定组包括男21例，女14例，年龄20-59岁，平均年龄（34.7±4.56）岁，RockwoodⅢ型13例，Ⅳ型16例，Ⅴ7例；涤纶带重建喙锁韧带组包括男23例，女12例，年龄22-63岁，平均年龄（36.3±5.26）岁，RockwoodⅢ型14例，Ⅳ型17例，Ⅴ4例。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 内固定材料
锁骨钢构板内固定组患者采用AO/ASIF锁骨钩钢板（国产，创生、康辉或威高公司），为钛合金材料制成，解剖型设计，钢板有不同长度的规格。钢板上有孔供3.5mm或4.5mm AO /ASIF螺钉固定于锁骨上, 也可供固定碎骨折片。钢板靠近钩端侧向侧方膨出, 可在同一水平位置上增加一个侧面螺钉孔, 其设计符合锁骨外侧端膨大的形。
涤纶带重建喙锁韧带组患者所用涤纶带（上海市胸科医院产品）系由15cm×2.0cm针织涤纶布两边内翻折叠4层形成15cm×0.5cm左右条带而成，边缘用丝线缝合，避免褶叠带松开。
1.3手术方法
锁骨钩钢板内固定组：采用颈丛麻醉或全麻。仰卧位，患肩后方垫高, 头部转向健侧。切口自肩峰沿锁骨至喙突的弧形切口，显露脱位的肩锁关节或锁骨远端骨折处，清理关节内积血、碎裂的软骨盘，清除骨折端软组织、淤血，整复骨折断端，选择长度合适的锁骨钩钢板，预弯使其与肩峰后下方表面和锁骨远端表面贴切，锁骨钩端插入肩峰后下方，完全复位肩锁关节或骨折断端，锁骨远端置入螺钉固定。术中修复肩锁韧带、喙锁韧带。
涤纶带重建喙锁韧带组：肩峰后角至喙突作切口，显露锁骨外侧1/3和肩锁关节，钝性分离喙突基部，用动脉留套针沿喙突基部使其相互贯通形成隧道，将制备的涤纶带通过该隧道引出。涤纶带的一侧头经锁骨下绕过锁骨后面再反折于前，随即复位肩锁关节并将涤纶带二头在锁骨下方打一方结，涤纶带两端各留1cm 用丝线缝扎于涤纶带两侧，防止方结滑移。
1.4术后处理
两组患者术后三角巾悬吊3 -4 周。术后3天开始下肩关节被动训练，3周开始不负重主动，逐步到抗阻训练，患者8周内禁止患肢提重物，术后1、6和12月随访。锁骨钩钢板内固定组术后12-15个月再次手术取出锁骨钩钢板；涤纶带重建喙锁韧带组无需再次手术取涤纶带。
1.5术后康复指导依从性评估
术后对患者进行康复指导训练[5-6]，训练内容包括：术后1周肘腕适当活动，患肩肌肉收缩；术后4周内患肢前臂吊带悬吊上臂；不作患肩主动活动；患肩外展范围不超过90。；患肩被动活动逐步增加；患肩主动活动；术后8周内禁止提重物；患肩逐步渐进抗阻训练。在术后随访过程中根据患者对康复指导训练的依从性将患者分为“依从”、“部分依从”和“不依从”。
1.6观察指标
记录患者住院期间的手术时间、住院费用和手术切口恢复情况；术前、术后6月和术后12月的随访时采用Constantenal肩关节功能评定的方法[7]评估患者肩功能恢复情况，评估内容包括了关节疼痛、功能、关节活动度和关节畸形等方面，满分100分，>90分为优，80-90分为良，70-80分为中，70分以下为差（肩关节功能明显障碍，需要再治疗）。
1.7统计学分析
采用SPSS20.0软件对数据进行统计分析，计量资料采用x±s表示，采用t检验和方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1手术时间和住院费用
两组患者手术过程顺利，手术切口均一期愈合。锁骨钩钢板内固定组手术时间是（67.8±11.2）分钟高于涤纶带重建喙锁韧带组的（55.3±8.9）分钟，两组差别有统计学意义（t=5.1694，P<0.01）；锁骨钩钢板内固定组平均住院费用为（27103±1879）元高于涤纶带重建喙锁韧带组的（9822±1352）元，两组差别有统计学意义（t=44.1651，P<0.01）。
2.2 随访和功能评定
锁骨钩钢板内固定组平均随访时间11.6月，涤纶带重建喙锁韧带组平均随访时间11.9月。经Constant肩关节功能评分比较，两组在术前评分差别无统计学意义（P>0.01）。两组术后6月和术后12月评分均高于术前，差别有统计学意义（P<0.01）。术后6月锁骨钢钩板内固定组的评分为（86.2±5.3）分低于涤纶带重建喙锁韧带组的（90.4±4.3）分，差别有统计学意义（t=3.6407，P<0.05）。但是术后12月两组的评分，差别无统计学意义（t=1.7484，P>0.05）。具体结果见表1。
2.3术后并发症
锁骨钩钢板内固定组有3例患者关节主动运动时肩峰胀痛、活动受限，拆除固定物后疼痛消失；涤纶带重建喙锁韧带组未发现有术后并发症，两组差别未见统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
肩锁关节主要是提供锁骨与肩峰间的滑动及肩胛骨相对于锁骨的旋转，肩锁关节骨性结构不稳定, 关节囊薄弱,通过韧带来保持关节的稳定性[8-9]。上下方向的稳定依靠喙锁韧带提供，水平方向的稳定性依靠肩锁韧带、关节囊、三角肌、斜方肌的腱性纤维。肩锁骨关节脱位多见于年轻人的运动创伤。肩锁关节脱位时，所有受损的韧带包括锥状韧带、斜方韧带，以及因肩锁关节关节囊损伤导致无法代偿的喙锁韧带都应该进行修复。
对于肩锁关节脱位的治疗，普遍应用锁骨钩钢板内固定的治疗方式。锁骨钩钢板的原料是钛合金, 塑形性良好, 形状接近锁骨关节[10]。由于锁骨钢钩板尖钩位于肩峰后下方, 对肩袖影响小，通过杠杆原理，给锁骨上移的外端形成一个持久而稳定的压力，但是锁骨钩钢板属于刚性固定，不能满足肩锁关节的微动需要，对肩关节的活动有一定影响[11]。本研究中，锁骨钩钢板内固定组有6例患者关节主动运动时肩峰胀痛、活动受限，涤纶带喙锁韧带重建组中未发现术后并发症，两组差别有统计学意义（P<0.05）, 锁骨钩钢板内固定组拆除固定物后疼痛消失，提示了钩钢板固定时，一定程度上限制了肩关节的活动，这与国内的研究结果相类似[12]。另一方面也提示了手术内固定只是短期内固定，喙锁韧带的修复和重建对肩关节功能的恢复和稳定有重要作用。
随着技术的发展，肩锁关节脱位的临床治疗除了对其进行锁骨钩钢板的固定外，越来越多的研究也证实了保留肩锁关节弹性的重要性[13-14]。有研究证明，由于涤纶材料的生物相容性，人体的排异反应小，韧带重建取材方便，具有代替喙锁韧带的功能，可在早期恢复肩关节功能[15]。本研究涤纶带重建喙锁韧带组术后6月的Constant肩关节功能评分较锁骨钩钢板的固定组的评分高，差别有统计学意义（P<0.05），但是12月后两组差别无统计学意义（P>0.05）,提示了涤纶带在肩锁关节脱位术后早期的恢复中可代替喙锁韧带，且回锁韧带的重建利于早期的恢复，与国内的研究结果相类似[16-17]。由于涤纶带价格较锁骨钩钢板更具韧性，价格也便宜，不需要二次手术取出植入物，因此在手术时间少，住院费低，更易被患者所接受。
此外，由于肩锁关节的特殊性，术后康复的依从性也非常重要，在术后的患肢前臂吊带悬吊，无主动活动，禁止提重物等康复训练的依从性一定程度上影响着肩锁关节的恢复。本研究中依从性好的患者在术后6月的Constant肩关节功能评分高于不依从组，且差别有显著性差异（P<0.05），与应正然、陈舰等[12,14]研究报道相似，提示了再肩锁关节脱位术后的康复中，早期制动非常重要，避免肩锁关节的过度负荷，能促进喙锁韧带的早期修复。
综上所述，锁骨钩钢板及涤纶带重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位的有效方法，涤纶带对于韧带的重建取材方便，手术时间短，费用低，既有易于被患者接受，更利于肩锁关节脱位的早期恢复，值得在临床上应用和推广。
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论文作者:王勇
论文发表刊物:《医师在线》2016年3月第5期
论文发表时间:2016/6/15
标签：锁骨论文; 韧带论文; 关节论文; 钢板论文; 涤纶论文; 术后论文; 肩关节论文; 《医师在线》2016年3月第5期论文;