【摘要】 放射性131I是Graves病常见的治疗手段，并发症主要有甲状腺功能减退症、放射性甲状腺炎、可诱发甲状腺危象 、加重浸润性突眼等，罕见发生治疗后肝损害。我院核医学科近年在临床中发现部分肝功能正常或未有明显异常的顽固性甲状腺功能亢进症患 者，经131 I治疗后 ，出现严重肝功能损害的情况。
【关键词】 甲状腺功能亢进症；131I；肝损伤
Graves病是甲状腺功能亢进症 (甲亢)最常见的原因，放射性131I是 目前常用治疗手段，131 I治疗后导致肝功能损害少有报道，现报道3例及文献综 述如下。
1 病例介绍 例 1 患者男性 ，52岁。因 “多汗、心慌、消瘦20余年，颈部肿大半年”入院。2O年前无明显诱因 出现心慌、怕热、消瘦、手抖、多汗、易饥，于当地医院就诊，诊断为 “甲亢(Graves病)”，予以“丙基硫氧嘧啶、甲巯咪唑”等药物治疗，长期间断服药，效果不佳，近2个月改用 “赛治(甲巯咪唑片)10 mg bid”， 症状无好转。近半年患者 甲状腺明显肿大，伴胸闷、心慌，拟进一步治疗收入院。既往否认肝脏疾病史。查体：甲状腺3度肿大，质中等，无压痛，未触及 结节，未及血管杂音。双手闭目震颤 (+)，双侧眼球明显突出，眼球活动度 良好，辐辏反射消失。心率110次／min，律齐。其余无特殊。辅助检查：(1)血、尿、便常规、血 电解质正常。(2)肝炎标志物：HbcAb(+)，余 (一)。(3)腹部B超：肝、胆、胰、脾未见异常。(4)甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变，符合甲亢声像图。(5)甲状腺扫描及摄碘率：甲状腺扫描示双叶肿大伴摄碘功能升高，2 h 95．7％；24 h 71．4％。(6)肝功能正常 ，入院诊断：甲亢(Graves病)，甲亢性突眼。 治疗经过：入院后予以忌碘普食，心得安控制症状，行131I(8 mci)治疗后 1周出现肝功能异常，予 护肝治疗，症状改善后出院。
例2 患者 女性 52岁 因“心慌多汗10年，加重 1个月”入院。患者 10年前无 明显诱因出 现心慌、手抖、怕热、多汗、消瘦、容易饥饿，易急躁，大便次数增多，查 甲状腺激素水平异常，考虑 “甲亢”，予 “赛治(甲巯咪唑片)”治疗，10个月前停药。 1个月前患者再次出现心慌、手抖等不适，遂来我院复诊，查甲状腺激素异常， 否认肝脏疾病史。专科检查：甲状腺 2度肿大，质软，无压痛，未触及结节，未及血管杂音。双眼轻度突出。双手 闭 目 震颤(一)，心率 100次／min，律齐。其余无特殊。 辅助检查：(1)血、尿、便常规 、血电解质指标：基本正常。(2)肝炎标志物：HbsAb(+)、 HbeAb(+)、HbcAb(+)，余 (一)。(3)上腹部MRI 扫 +增强：①肝右叶(S8及 S6)异常强化灶，考虑肝脏海绵状血管瘤，请随访检查。②肝脏多发小囊肿。③左肾囊肿。④胰腺尾部略增粗，未见明显异 常信号改变；胆囊壁稍增厚。(4)甲状腺B超：甲状腺弥漫性病变，双侧颈部淋巴结探及。(5)甲状腺 扫描及摄碘率：甲状腺扫描示双叶肿大伴代谢增强 ， 摄碘率增高，2 h 40．4％；24 h 59．0％。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆(6)肝功能、甲状腺功能异常。人院诊断：甲亢(Graves病)。治疗经过：患者入院后予以忌碘普食，心得安控制症状 ，行131I(6 mci)治疗，第 5天患者感恶心不适，治疗 1周后复查肝功能出现异常，予以阿拓莫兰、易必生、联苯双酯等护肝处理后，患者转氨酶水平逐渐下降，但胆红素水平逐渐上升.给予退黄治疗，并加用激素治疗，症状改善后出院。
例3 患者男性，45岁。因 “反复多汗、心慌 20 余年，加重 1个月”入院。患者20年前无明显诱因出现多汗、怕热、心慌、手抖、消瘦、多食、易饥，于当 地医院就诊，诊断为 “甲亢(Graves病)”，予以“丙基 甲状腺激 硫氧嘧啶、甲巯咪唑”等药物治疗，长期问断服药，近 1个月上述症状加重，拟进一步治疗收入院。既往否认肝脏疾病史。查体：甲状腺2度肿大，质中等，无压痛，未触及结节，未及血管杂音。双手闭目震颤 (+)，双侧眼球突出，眼球活动度 良好，辐辏反射消失。心率108次／min，律齐。其余无特殊。 辅助检查：(1)血、尿、便常规、血电解质指标：正常。(2)肝炎标志物：HbsAb(+)、HbcAb (+)，余(一)。(3)腹部B超：胆囊壁毛糙增厚，内见点状强回声，考虑胆固醇结晶，余未见异常。(4) 甲状腺 B超：甲状腺弥漫性病变，符合 甲亢声像图。 (5)甲状腺扫描及摄碘率：甲状腺扫描示双叶肿大 伴摄碘功能增高，2 h 83．1％；24 h 65．7％。(6)肝功能、甲状腺功能异常。人院诊断：甲亢 (Graves病)，甲亢性突眼。治疗经过：人院后予忌碘普食，心得安控制症状 ，行 131I(8 mci)治疗 ，第 5天出现恶心、腹胀，复查肝功能异常，予 “阿拓莫兰、天晴甘美”等护肝治疗 1周后，病情好转出院。
2 讨论
131I治疗Graves病的并发症主要有抗 甲状腺药物、放射性碘和手术治疗。131I于20世纪40年代开始用于治疗Graves病，其操作简单 、疗效肯定、费用低、安全性高，在美国、欧洲等国家已作为Graves病患者的一线治疗手段 。其主要机制是131 I被 甲状腺摄取后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞，且β射线在组织内的射程仅有2mm，不会累及毗邻组织[1]。 甲亢合并肝功能损害在临床上常见，但 甲亢经131 I治疗后出现肝功能损害并不多见，目前国内外罕见文献报道. 在临床上肝功能损害并非甲亢患者 I治疗的禁忌证，与此相反，甲亢伴肝功能损害还是131 I治疗的指征之一 。Berent等 也指出131I治疗能恢复甲亢猫的转氨酶水平。但本文3例甲亢患者却于131 I 治疗后出现明显且严重的肝功能损害。探讨其原因，可能与下列因素有关：131 I治疗后 甲状腺组织破坏，释放大量甲状腺激素，甲状腺激素通过直接作用于肝脏，引起肝脏相对缺氧，造成机体负氮平衡，最 终导致肝功能损害。肝脏血流丰富，对缺氧极为敏感，故此时易引起肝细胞线粒体肿胀，肝中央小叶坏死，导致急性退行性肝损害、肝局部或弥漫性萎缩，甚至肝硬变。然而，本文3例患者治疗后的甲状腺激素水平与治疗前相比，并未有明显升高。进一步分析发现例2、3患者的肝功能损害主要表现为胆 汁淤积性黄疸，肝功能损害出现时甲状腺过氧化物酶抗体水平较高，后转肝内科经适量激素治疗后症 状减轻，考虑到甲亢及胆汁淤积性肝功能损害的本质均为 自身免疫性疾病，因此推测免疫因素也可能 在这2例患者的肝功能损害中起重要作用。
研究指出，肝脏常在 口服131I治疗后 1周左右出现摄碘增多，可能与131 I标记的甲状腺激素释放入血增多以及 甲状腺激素半衰期大于1周，从而使肝脏吸收有关[2] 。本文3例患者肝功能损害均出 现于131I治疗后 1周左右，可能与肝脏吸收131I增多有关。
参考文献：
1.吴改玲 甲亢131碘治疗重度黄疸一例 山东医药 2011,51:13
2. 张子秦 陈志平 中国综合临床2013年2月第 29卷第2期
论文作者:刘子陵
论文发表刊物:《医师在线》2017年3月下第6期
论文发表时间:2017/5/17
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