摘要：在乳腺癌临床诊断中，高频超声技术的应用具有极为重要的意义，其对于乳腺癌的早期明确诊断有重要影响。随着现代影像学技术的快速发展以及仪器性能的完善与提升，越来越多的新式超声检查技术开始广泛应用于临床，以往难以触及的乳腺病便得以明确诊断。本文就乳腺癌临床诊断中超声技术的应用进展做一综述，希望有所指导和帮助。
关键词：乳腺癌诊断；超声技术；应用；进展
乳腺癌是妇科临床上常见的一种恶性肿瘤，对女性生命健康造成严重危害。近年来乳腺癌发病率逐渐升高，好发年龄40~59岁，病死率也随之升高，更重要的是本病发病逐渐表现出低龄化特点[1]。所以早期明确诊断，及时采取治疗干预措施对于乳腺癌患者的病情预后和生存质量的改善有极为积极的临床意义。乳腺癌临床影像学检查方法较多，例如超声检查、核素显像、X线摄片、CT以及MRI等等。随着近年来临床诊疗技术的快速发展，超声检查技术以清晰显示病变形态学、应用方便、灵活性高和无创性特点被广泛应用于临床，在早期诊断乳腺癌病例和后续辅助治疗过程中具有重要的指导和参考价值，尤其是近年来在彩色多普勒超声以及二维超声技术的基础上，超声造影技术、超声弹性成像技术以及三维超声成像技术等一系列超声新技术逐渐兴起并开始得到广泛应用，以往临床无法触及的乳腺病变越来越多的被新式超声技术检出，并引导定位穿刺活检，实现了早期诊断和干预，手术精确度以及成功率得以提升。
1 乳腺癌二维声像图特点
乳腺癌具有较多的病理组织学类型，不同类型的二维声像图特点也存在不同程度的差异，但其特征表现一般都是由规律可循的。有学者[2]对乳腺癌直接性二维征象做出总结，认为其可分为8种类型：①病灶肿块具有不规则形态表现，②肿块纵横径比值常大于1；③肿块无包膜且边缘毛糙，边界有毛刺可见；④肿块周围有厚薄不均的高回声环可见，即“恶性晕”；⑤病灶内部以低回声表现为主；⑥肿块后方回声有增强、可衰竭以及不衰竭等形式；⑦微钙化灶；⑧局部腺体增厚，结 构紊乱。此外亦有观点将乳腺肿块形态、后方回声衰减、肿块周边可见扩张乳管、微小钙化、毛刺以及强回声晕作为乳腺癌临床诊断以及病理分型的声像学依据[3~4]。
2 彩色血流显像在乳腺癌诊断中的应用
彩色血流显像分为彩色多普勒血流现象、频谱多普勒以及能量多普勒三种：①彩色多普勒血流检查可用于观察和评估肿块内部血管走行、粗细情况以及丰富程度。其中病灶内血管数量是指在单一超声图像切面上能观察到的最多血管条数。临床结合血流信号丰富程度对病灶供血情况进行分级[5]，其中0级提示无血流信号表现；I级提示为短棒状或者点状血流信号；II级提示断面上可见1~2条血管，长度超过几条小血管或者病灶半径；III级提示血管丰富，切面上可见血管数量≥4条，或血管彼此交织相互连通成网状。恶性肿瘤一般都≥2 级。有观点指出其血管壁薄，且排列和分支不规则，伴有带状盲端和动-静脉瘘，病灶部一般表现为血流丰富、血管粗细不一且呈不规则走行。②动脉频谱参数。参照收缩期峰值(PSV)、搏动指数(PI)以及阻力指数(RI)等指标，其中PI＞1.30、RI＞0.7可视为恶性乳腺癌的特征表现，其鉴别诊断价值较高，总准确率约在95.5%左右。亦有报道[6]将PSV＞20cm/s、RI＞0.7两项数值作为乳腺恶性癌肿临床诊断的参考指标，部分乳腺癌病灶可见高速高阻型动脉频谱，由于良恶性肿瘤可能有交叉重叠表现，所以临床对于良恶性乳腺肿瘤临床鉴别诊断中动脉频谱参数指标的参考价值尚存在一定争议[7~8]。③能量多普勒。其具有混叠现象以及无角度依赖性特点，在诊断低速血流以及小血管时敏感性高于彩色多普勒，对肿瘤病灶内部血流信息有较好的显示[9]。
3超声造影技术在乳腺癌诊断中的应用
乳腺位置表浅且相对固定，临床采用高频探头扫查时较少受运动伪像干扰，具有较高的分辨率，适用于使用超声造影剂进行研究。造影剂微气泡气液平面辅助下可增强超声造影下的血流多普勒信号，并对乳腺肿块病灶微血管灌注实施动态观察，有效解决了乳腺肿瘤病灶新生血管探测方面应用多普勒技术的缺点与局限性[10]。通过乳腺超声造影可检测出直径低于100μm的微血管，其分布不均匀，终末细小血管分支紊乱，局部有灌注缺损区可见，病灶周围分布有明显增粗的扭曲血管。一项研究[11]通过造影剂对乳腺肿块造影前后病灶内血流形态进行观察，结果表明乳腺癌肿病灶能量多普勒血流信号明显增强，恶性肿瘤血流信号显著增强，多表现为不规则形、分支型以及穿入型，其中良性组和恶性组之间差异具有统计学意义。造影剂进入病灶内共分为如下四种增强方式：①整体均匀型；②周围片状增强型；③整体不均匀型；④周围点条状增强型。其中恶性乳腺肿块组整体不均匀型以及周围片状增强型比率较良性乳腺肿块组更高。恶性的超声造影诊断指标以周围片状增强型为主，而良性指标则包括整体均匀型增强以及周围点条状增强两项。在乳腺癌临床诊断中，常规超声与超声造影联合检测的敏感性和特异性分别为92%、86%。研究[12]发现，良性肿瘤超声造影下增强模式多表现为离心性或者均匀性增强，肿瘤内部微血管管径均匀且走行自然；恶性肿瘤内部多表现为向心性或者不均匀性增强，有较大几率出现灌注缺损区，微血管管径粗细不均且分布较为紊乱，其中病灶周围血管可见明显扭曲和增粗表现，伴有特征性放射状血管。而对于达峰时间、增强幅度、峰值强度、造影曲线下面积以及时间-强度曲线类型等良恶性肿瘤诊断的定量参数，目前研究报道尚存在一定差异性[13~14]。
4超声弹性成像技术在乳腺癌诊断中的应用
超声弹性成像技术是通过超声探头经由压缩方向向检测目标组织发射RF信号(即超声波)，分析压缩前后超声回波信号间的时延估计，对组织内部各点位移进行计划并估计组织应变值，给出较为精确的组织弹性系数，然后采用伪彩色编码或灰阶成像方式处理[15]。超声弹性成像检测的物理特性是硬度，弹性系数大意味着硬度高，导致的应变较小，反之则应变较大。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆彩色编码对病变区域组织硬度值变化的表示是从红色到蓝色，分别对应由软到硬，弹性成像感兴趣区中绿色代表平均硬度，由软到硬所对应分值为1~5分。文献报道[16~17]称乳腺内组织和部位不同的情况下弹性系数也存在差异，其中浸润性导管癌弹性系数最高，非浸润性导管癌次之，其次为乳纤维化、乳腺以及脂肪组织。一般来说组织结构直接影响组织弹性系数，乳腺恶性肿瘤间质通常伴有密集的纤维组织增生表现，纤维间质 内的癌细胞呈浸润生长，多有钙化表现，具有较高的组织硬度以及组织弹性系数，其超声弹性成像评分一般都高于4分。所以超声弹性成像也可作为一种定量方法用于鉴别良恶性的乳腺肿瘤，采用弹性成像技术可在一定程度上评估并判定肿瘤病灶和周围组织硬度，基于原有诊断结果联合超声弹性成像技术可显著提高良恶性乳腺 肿瘤的临床鉴别诊断能力。研究[18]表明，弹性成像大大提高了乳腺良恶性病变鉴别诊断的灵敏度，但特异性有一定程度的降低，即假阴性发生率有效减少，阳性病例有所增加，良性肿瘤内出现多个钙化时，病灶组织内部密度随之升高，同时硬度也变大，评分达4分；恶性肿瘤内部血供丰富或者内部组织液化则会降低组织硬度，则评分降至不足3分。在乳腺癌临床诊断中，超声弹性成像的应用越来越广泛，但在弹性分级标准方面仍然需要不断完善。此外临床在诊断过程中应注意避免人为因素干扰弹性成像结果，并对病灶深以及腺体丰富等弹性成像难度较高的患者予以重视。
5 三维超声成像技术在乳腺癌诊断中的应用
三维超声成像基于二维成像所得，其图像显示信息更为丰富，同时也更显得直观化，其对于病灶的容积测量以及空间定位更为精确，对二维超声成像的缺陷和不足是一个很好的弥补。三维超声成像是乳腺癌临床诊断学中较为可靠好准确的检查方法。其中三维超声引导下肿瘤病灶穿刺操作时，可利用多平面成像的平移动以及旋转功能，确保针尖抵达肿块中心位置，保证活检穿刺标本取样质量，这对于二维平面空间定位不精准是一个极大的改善。研究表明，三维能量多普勒超声检查在鉴别良恶性肿瘤时特异性为85%，高于二维超声成像的79%[19]。文献报道[20]认为采用三维能量血管成像对于乳腺良恶性病灶内部血管立体结构特点有较为全面和直观的反映，可实现“血管造影”的效果。但三维超声成像对二维图像质量依赖较多，其操作较为繁琐，因此在临床上的应用受到一定限制。
6 小结
随着现代医学科技的发展和超声技术的进步，越来越多的超声新技术开始被应用于临床研究，超声技术也被更为广泛地用于检查乳腺癌。当然，超声检查与其他影像学技术相对存在自身的缺陷性，例如对于微小钙化灶无法显示，其中约有50%~60%的隐匿性乳腺癌是单独通过钼靶X线钙化而明确诊断。此外还存在三维超声操作相对繁琐，对二维图像质量要求较高等问题；乳腺弹性成像需要进一步深入应用于临床，明确其中存在的问题并进一步完善。超声诊断中假阴性以及假阳性的现象是不可避免的，影像学检查既要求仪器性能稳定、合格，又要求诊断医师以充分的耐心和高水平的检查方法开展检查工作，实现操作技术与仪器的完美结合。
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论文作者:朱汝秀
论文发表刊物:《医师在线》2016年11月下第22期
论文发表时间:2017/1/4
标签：超声论文; 乳腺癌论文; 多普勒论文; 乳腺论文; 病灶论文; 弹性论文; 造影论文; 《医师在线》2016年11月下第22期论文;