（中央民族大学管理学院，北京 海淀 100081）
摘要：人口老龄化问题日益突显，如何在全国各地区实现老有所依已成为热点社会问题。沿海地区的养老服务发展比较完善，可是民族地区的养老服务则参差不齐。本文把医养结合模式和民族地区的特殊性结合起来，为民族地区的养老服务发展提供一种思考路径。医养结合是一种新型的养老模式，即为了实现社会资源利用的最大化，把医疗资源和养老资源相结合起来。但是由于民族地区的政治、经济、文化和医疗水平的发展等因素的影响，其医养结合的发展具有一定的特殊性。本文先是介绍医养结合的基本情况，接着从五个方面来分析民族地区医养结合的特殊性，最后分别从政府、医院和养老机构三个方面来给出建议，提供相关的策略选择。
关键词：医养结合，养老服务，医疗资源，养老模式
一、民族地区医养结合的基本情况
医养结合就是为了实现社会资源利用的最大化，把医疗资源和养老资源相结合起来。医养结合的医指的是医疗康复保健服务，例如医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等。而其中的养指的是生活照护服务、精神心理服务、文化活动服务等。把“医”和“养”结合起来实现一体化的新型模式，该模式把老年人健康医疗服务放在首要位置，将养老机构和医院的生活照料和康复关怀融为一体，把医疗、康复、养生、养老等功能相结合起来。
以笔者所在的贵州省黔东南苗族侗族自治州为例，通过参与观察和访谈的方法，发现随着人口老龄化程度的不断加深，该地区面临的养老问题越发的严重。虽然我国存在很多类型的养老机构，但传统的养老机构资源普遍配置不均，存在很多问题。因此，发展医养结合养老服务模式是我国健康老龄化的必然趋势。由于民族地区的政治、经济、文化和医疗水平的发展等因素的影响，其医养结合的发展受到多重阻碍，使得民族地区在该方面制度不完善、专业人才缺乏、设备参差不齐。因而民族地区养老模式的构建不同于汉族地区和东部沿海地区，其具有一定的特殊性。
随着政府引导和社会力量的参与，积极探索建立少数民族群众医药结合型养老新模式，受到了少数民族群众的欢迎。首先，是丰富养老服务内容。民族地区积极推动养老机构与医疗机构合作，建立少数民族群众医疗巡诊、委托协议服务制度。所有敬老院与就近的镇卫生院和社区卫生服务中心签订合作协议，将少数民族群体纳入基本公共卫生服务范围，每年免费为入住少数民族老年人健康查体，建立健康档案。平时每周定期开展巡诊服务，进行健康指导，为入住少数民族老年人提供安全、有效、价廉的基本医疗服务。其次，是推行家庭医生签约服务制。针对居家养老的60周岁以上少数民族老年人，以社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院为依托，建立家庭医生服务团队，与服务对象签订服务协议。对生活方式和健康状况进行评估：包括身体锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病的症状、治疗及目前用药等情况，为居家养老的少数民族老人提供了有效的健康保障。最后，是开发医养结合型项目。采取医养结合的模式，为老人提供托养、护理、康复服务。丰富的医疗、养老项目，方便了少数民族老人对医养项目的选择，较好地搭建起少数民族群众实现医养结合的模式。
二、民族地区医养结合的特殊性
养老服务业是关系群众福祉的民生事业，也是具有巨大发展潜力的朝阳产业。目前我国已初步形成了以居家为基础，社区为依托，机构为补充，医养结合的多层次养老服务体系。但是，民族地区由于其特殊性导致养老服务业发展较为缓慢。
由于民族地区的政治、经济、文化和医疗水平的发展等因素的影响，其医养结合的发展具有一定的特殊性。在政治上，民族地区实行民族区域自治，民族地区的政府会根据当地的具体情况因地制宜的实行医养结合养老服务，因而存在较大的差异。在文化上，不同民族都有自己的文化，民族地区保留着较多的老有所依的养老思想，这给医养结合的推行带来了一定的阻力。在经济上，医养结合的推行需要大量的资金支持，而民族地区的经济相对落后、设施不齐全，再加上缺少专业的人才，很难形成一个系统的医养结合养老体系。
在民族地区推行“医养结合”养老服务模式面临不少困难，如何协调民族地区的资源将其整合起来实现一体化是个难题。民族地区的养老产业发展不均衡，具体表现在不同县市的养老服务机构在数量、等级和床位数方面都存在较大差异；大部分县市的养老服务设施数量难以满足日益增长的老年人口的需求。对不同类型的养老服务机构，民族地区公办养老服务机构入住率要明显高于民办养老服务机构。同时也发现民族地区的养老服务仍和医疗服务割裂，社会性质的养老机构只养老不医护，医疗机构只治病不养老，导致老人难以同时获得完备的生活照料和及时的医疗护理服务。具体问题有以下几个方面：
（一）政府内部的协调与民间力量的整合
医养结合的参与者除了政府，还有各种社会力量。“医养结合”养老服务的提供，涉及政府的多个部门。各部门对“医养结合”养老服务存在职能重叠交叉，而部门间政策、标准不统一。而民族地区的部门设置较为繁琐、沟通协调机制不顺畅，难以做到协调一致，阻碍“医养结合”养老服务的健康有序发展。如养老机构的审批和管理由民政部门负责；社区居家养老服务由老龄办组织实施，医疗卫生资源的调配、医疗卫生服务机构资质的审核归卫生部门管理，医保报销的准入和报销标准归社保部门管理，土地使用政策归国土资源部管理。这需要多个部门的相互协调。
而私人诊所、盈利性医疗机构等也是一个重要的社会医疗资源之一，把这部分医疗资源整合到医养结合中来难度很大。由于私人机构的营利性，没有足够的利润空间，这些机构是不会参与进来的。因此，政府需要为其提供相应的政策保障，激活市场在养老服务这一领域的活力。“医养结合”养老服务模式需要调动包括政府、市场、家庭、社区等多方力量参与，提供一个多元服务。然而多方协调，提供合力面临的问题就是政府如何调动各方积极性。
（二）缺乏医养结合的统一标准
当前不同的主管部门分别对提供老年人医疗和养老服务的机构做出职能界定，但民族区域自治地区的分类过于繁杂且职能存在交叉重叠。已有的养老服务的行业标准和服务标准也过于笼统粗糙，可操作性差。对于老年人需要护理的程度分类也很简单，没有全面规范专业的老年人身体状况的评估标准。“医养结合”的养老服务内容突破了原有的传统护理照顾的范围，加入了医疗服务的内容，需要对老年人的身体状况进行全面系统评估，以此确定其需要的服务内容和程度。
（三）没有形成系统的体系和缺乏专业人才以及设备
由于其特殊性，民族地区医养结合发展较为缓慢，没有形成系统的医养结合体系。加上民族地区人口老龄化严重，医疗资源供不应求。
由于设备和人员的缺乏，这给民族地区的医养结合带来了很大的阻力。老年医疗护理和养老服务专业人员是开展“医养结合”养老服务模式的人力资源保障，直接关系到老年人能否获得高质量的服务。目前，我国老年护理员的数量远远不能满足老年人庞大的需求，专门为老年人提供医疗服务的医生、护士更是少之又少。收入偏低、社会认可度低、劳动强度大、责任大等原因导致了老年护理员的人数严重不足并且流失严重。医养结合养老服务模式在云南实施所面临的挑战及问题。
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民族地区养老机构内设医疗机构型最大的问题是专业医疗设备和医护人员的缺失，医院内设养老机构型最为突出的问题是床位紧张和环境有待改善，目前医养结合服务在“医”的资源上仍较为薄弱，且缺乏更高层次的精神需求服务。
(四)人口老龄化严重致使医养结合供不应求
民族地区人口老龄化具有三个方面的特点：一是老年人口增长速度快，低龄老年人口比重大；二是人口老龄化的城乡差异较大，老年人口分布不平衡；三是人口老龄化超前于经济社会发展的水平。面对日益加重的老龄化市场压力，民族地区的市场准备并不充分，无论是产品还是服务，仍未真正将老人看作独立的消费群体。“空巢”老人、独居老人的比例居高不下，传统的家庭养老功能无法支撑现有的养老体系，逐步弱化。这对养老的需求量增多，社会化养老服务需求不断加大，使得医养结合供不应求，这是对民族地区医养结合的发展和供给提出的新要求和挑战。
（五）语言沟通及文化冲突问题
民族地区不同的少数民族都有自己的语言，即使同一种民族在不同地区，其语言也是差异性很大。如黔东南凯里地区的苗族，不同地区的苗族语言沟通起来基本不通，即使是同一个村，河对岸和该岸的口音都略有差异。同种民族之间和不同民族之间的沟通障碍变成了一个现实问题，给医养结合的推进带来了阻力。
民族地区的文化和其他地区不同，不能把沿海地区的成功经验生搬硬套到民族地区。其次，民族地区的受教育程度较低，成年人和老年人的文化程度基本都在初中及以下，这使得他们想法和观念偏保守，再加上内心的不安与对新举措的不信任，很多少数民族不愿意参与到医养结合中来，使得医养结合如同鸡肋，推进缓慢。
三、民族地区医养结合的发展路径
（一）政府方面
政府要转变观念，认识到医院和普通养老院中间，应该有一个医疗和养老相结合的过渡地带，让能够自理的老人居家养老，或选择入住普通养老院，而一些无法自理或半自理的老人，则可以选择医养结合的机构养老。要从政策和资金上积极鼓励扶持“医养结合”的养老模式：鼓励有条件的社会医疗单位创办医疗康复相结合的养老机构。鼓励养老机构在符合医疗机构设置规划和医疗机构基本标准的前提下，经审查批准后内设医疗机构，并纳入新型农村合作医疗定点范围和城镇职工基本医疗保险范围。不符合内设医疗机构规划、标准的养老机构可以根据“就近原则”，与附近的医院、社区卫生服务机构进行合作，按程序将老人转诊，并派出专业的生活护理员陪同。
政府应发挥统筹协调作用，做好医疗、养老机构间的衔接。卫生部门严格医疗机构准入机制，民政部门监管养老床位建设工作。同时，应完善并落实优惠政策，为医养结合养老服务的发展提供良好的政策环境。以老年人利益为重点，完善医保报销制度。同时，积极整合和利用社会资源。一、二级医院或基层卫生机构向护理院、康复院等转型，发挥技术优势，为养老机构提供医疗护理服务。规模较小的养老机构，可与附近医疗机构共享医疗资源，建立合作项目，充分利用各自优势和资源，形成养老与医疗绿色通道。
政府统筹学校进行医养结合的专门人才培养，以人才队伍建设为着力点，提高人员素质。高校设置老年康复学科，培养迎合养老需求的综合性卫生人才。养老机构与医疗机构形成良性互动，定期人才培训或进修，为养老护理专员提供实践平台，提高人员素质和医护水平。
（二）医院方面
建立和完善医养结合服务的保障机制，根据政府部门医养结合服务模式的目标定位，出台促进医养结合服务模式发展的意见规划，明确医养结合服务性质、 服务对象、服务范围、 机构设置标准、 从业人员上岗标准以及医养病区的投资方案，将医养结合服务模式建设纳入总体发展规划。
争取政府相关部门的政策及资金支持，积极开展新型医养模式的探索，响应政府的号召，积极配合养老机构。将养老纳入医保范畴后， 老人可享受到医保待遇， 养老期间患病或疾病复发，即可便捷地转入病区治疗。
在医养病区设置了懂得少数民族语言的医师、护士。医护人员用多种方言跟病人交流沟通，对老人礼貌相待，确保人性化服务，全方位满足服务对象的各项需求。让老人有一种如见亲人的感觉，有更好的养老体验。
（三）养老机构方面
加强医疗机构和养老机构的协作，开启绿色通道，对于养老机构内生病的老年人提供方便快捷的服务，形成完善的服务体系。为老人提供人文关怀，老年人在机构内部无法接触到外界，这时候需要更多的关怀和照顾，可以建设符合老年人的文化娱乐设施。养老机构可探索通过委托管理、服务外包即引入第三方医疗配送服务等方式，与医疗机构合作，发挥医院优势实现运营管理，形成优势互补。
注重精神层面关爱，为老人打造温馨休养环境。从老人的精神需求着手，通过对老人精神层面的考虑和照顾，了解并满足老人多样化的养老需求。通过宣传使老人全面了解、打消顾虑。从内部做起，按照老年人的需求设置，建设图书室、 棋牌室、 生活休养区、 饮食区，满足老人需求，营造“家”一样的氛围。
积极探索上门服务模式，虽然在医疗方面能够提供的帮助较少，但在日常生活照料方面能够给予老人很大的帮助，这恰好符合养老机构的特长。积极开展不同年龄、不同健康状况老年人的健康及养老需求评估工作，明确机构服务对象实现分流服务，可通过医疗机构定期检查解决康复问题，急性病或常年卧床老人应重视全面生活护理，提供大病康复服务、临终关怀等。同时，养老机构方面也要积极配备懂得少数民族语言的专业人员，在跟老人提供服务的同时也能像家人一样沟通，注重对老人的人文关怀。
四、结语
本文在梳理民族地区的医养结合基本情况的基础上，再结合民族地区的特殊性，深入分析其与沿海地区的差别，最后得出政府、医院和养老机构在该方面的努力方向。医养结合是一个系统的服务体系，其涉及面之深之广，并不是仅仅靠政府就能独立完成的，这需要多个主体的参与。政府、医院和养老机构是组建这一体系的主力军，但是同时也需要非盈利组织、企业、个人和其他团体的积极参与。若是能实现医养结合的多元主体参与，这将会削弱其推进阻力，推进民族地区医养结合的进程。笔者分析了民族地区医养结合的多种现实问题并提出解决策略，旨在能为民族地区医养结合的推进提供一种思考和借鉴的方向。
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作者简介：陈忠祥（1992年12月—），男，苗族，贵州省凯里市人，中央民族大学管理学院硕士研究生，研究方向为民族地区公共管理。
论文作者:陈忠祥
论文发表刊物:《知识-力量》2018年6月上
论文发表时间:2018/6/22
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