陈益美
南京市浦口区浦厂医院 江苏南京 210031
摘要：多数血液透析患者在血液透析后数月至数年内残余肾功能逐步丢失，少数患者甚至在血液透析数次后残余肾功能即丧失殆尽，临床表现为透析间期肾功能检查指标升高加快，24h 尿量明显减少，对于如何有效地保护残余肾功能这个问题，现代医学尚无满意的对策。我们通过对 40 例进行血液透析的尿毒症患者血透前后残余肾功能的变化(设中药治疗组及单纯对照组，中医辨证均为脾肾气虚、气阴两虚、浊瘀内蕴型)的观察，发现益气滋阴、活血祛浊法对于血液透析患者残余肾功能有显著的改善作用(P<0.01)。据此，我们从中医学角度对血液透析导致残余肾功能减退的发病机制进行了探讨，并提出相应的治疗原则。
关键词：血液透析 肾功能 中医药
资料与方法
1 临床资料 选择2013年6月～2015年6月符合纳入标准的门诊和住院的血液透析病人 40 例，其中男 26 例，女 14 例；年龄 43 岁～77 岁，平均(62±5.71)岁；原发病中糖尿病肾病 15例，慢性肾小球肾炎 11 例，高血压致肾损害 7 例，慢性肾盂肾炎5例，多囊肾2例。
2 分组及治疗方法 随机分为治疗组和对照组，治疗组行血液透析配合中西医综合疗法，对照组行血液透析配合必要的西药治疗。血液透析方式；碳酸氢盐透析液透析，每次透析4.5h，血流量为 200～250ml/min，透析液流量为 500ml/min。透析液钠离子浓度为140mmol/L、透析液钾离子浓度为2.5mmol/L，透析液钙离子浓度为1.5mmol/L。两组患者均常规应用促红细胞生成素，骨化三醇等辅助用药，并积极防治原发病；特殊情况临时对症处理；贫血重者适当补血，并合理膳食、控制饮水；合并感染时中药治疗，尽量不用损伤肾脏西药。对照组给予常规维持性血液透析，视病情 1～3 次/周(诱导透析除外)。治疗组采用上述血液透析加综合疗法；(1)有水肿、积液、心力衰竭存在的开始透析阶段患者和维持性透析过程中出现上述症状者；①采用每周3次的加强透析，并适当减少每次透析的超滤量，防止过度除水引起血容量不足，时间一般1～2周；②及时补充白蛋白，每周10～20g，或补充鲜血浆、脂肪乳、氨基酸等，以纠正低蛋白血症和提高血浆渗透压，增加有效血容量，耐受较高超滤，时间一般1～2周；③透析间期适当加用速尿片或针剂来帮助利水，尤对于那些不能耐受超滤者；④血肌酐不太高者，行血液透析与单超交替透析； ⑤上述症状消除后视病情改为每周2次的维持性血液透析，并停用上述药物；透析间期口服中成药肾衰灵1号胶囊，每次4粒，每日2次，以补肾温阳、化气行水，强肾护肾。
3 观察项目 治疗 6 个月，采用单盲方法，观察患者症状、体征疗效，记录治疗前后尿量及血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、肌酐清除率(GFR)、总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)改变情况，评价其临床疗效。
结果
治疗前后各项检查结果见表1、表2。
注；与对照组比较， P<0.05
讨论
慢性肾衰竭的中医病机可概括为本虚标实———脾肾虚损[1]为本，湿浊瘀毒为标 。慢性肾竭的形成，往往因水肿、淋证、腰痛、癃闭、消渴、眩晕等病证，迁延缠绵，久治不愈，导致脾肾严重受损，使肾失气化开合之职，脾失运化水湿之能，以致当升不升，当降不降，当泄不泄，当藏不藏，水湿蕴于体内，日久化浊，浊腐成毒，毒滞成瘀，而湿、浊、毒、瘀相互胶结，壅滞于内，又会进一步加重脏腑的损害，形成恶性循环。慢性肾衰竭的这种演变过程往往因实致虚，继而在虚的基础上又产生实邪。一些研究已证实，血液透析影响机体蛋白质、氨基酸代谢，可使部分血清蛋白质、氨基酸水平显著下降，加重机体营养不足。因此，血液透析在清除毒素，解除标证即祛邪的同时，必然会加重正虚，尤其是大量脱水可使气随液脱，使虚损之肾气更加衰败，使肾失气化开合之职，导致尿量急剧减少，数月至2年发展为无尿，残余功能急剧丢失。究其原因，目前认为与以下因素有关；
(1)可能是透析后患者的血尿素氮、肌酐等尿毒素物质浓度降低，原来渗透性利尿作用消失；
(2)透析超滤使体内水潴留的情况改善，透析过程中过度超滤使血流量减少；
(3)在维持性血液透析期间原有的肾脏疾病进一步恶化等因素有关。目前，血液透析多为间断疗法，由于透析间期患者体内大量水钠潴留，因此需要在 4～5h透析过程中将体内多余的水分排出体外，这势必引起血容量和渗透压的急剧变化，导致机体出现血流动力学的不稳定状态，使体内有效循环血容量不足，影响肾脏血液供给及有效肾血流量，加重肾脏缺血损伤。我们结合患者亲身体会，并经多年临床实践和观察发现引起血液透析患者少尿无尿的原因，除少部分由原有肾脏病进一步恶化所致外，绝大部分与透析因素有关。 综上所述，对于已进入血液透析的尿毒症患者来说，应用综合疗法，以益气或益气化瘀为主中药的使用仍然是有意义的，可使患者残余肾功能和尿量得到保护，从而提高患者的生存质量及生存率。
参考文献
1.王茂泓，蔡浔远，吴国庆.血液透析致残余肾功能减退的中医发病机理及对策.江西中医药，2005，36(2)；25-26.
2.陈小莉，蔡东联，李燕，等.肾功能衰竭病人透析前后血清蛋白质浓度和氨基酸谱的变化.肠外与肠内营养，2000，7(3)；143-145.
论文作者:陈益美
论文发表刊物:《卫生部公告》2015年12期
论文发表时间:2016/5/5
标签：血液论文; 患者论文; 肾功能论文; 残余论文; 间期论文; 超滤论文; 浓度论文; 《卫生部公告》2015年12期论文;