曹立新 1 林义 2
1黑龙江省农垦北安管理局中心医院 164000；2黑龙江省北安市赵光农场职工医院 164021
【摘 要】我院自2011年成立重症医学科以来，应用连续肾替代治疗（CRRT）共抢救42例危重病人均收到良好效果。目的：探索连续肾替代治疗（CRRT）在抢救危重病人的应用。方法：对适合应用CRRT治疗的危重症病人实施CRRT，观察治疗前后病人的生命体征、各项生化指标及循环情况。结果：行CRRT的患者耐受性好，血压稳定，BUN、Cr、电解质、PH值等指标调整至正常水平，水肿消退，患者生存时间及生活质量提高。结论：CRRT除可改善肝肾功能外，大中分子炎症介质也可以得到较有效的清除，应用CRRT抢救危重症病人是安全有效的治疗手段。
【关键词】连续肾替代治疗；抢救；危重症；安全有效
【中图分类号】R573.9【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-05-039-01
连续性血液净化是指采用每日连续24小时或接近24小时的一种连续性无功能肾脏替代疗法。近年来由于其技术日趋成熟，其临床应用范围已经从最初旨在提高重症急性肾功能衰竭的疗效，扩展到各种临床上常见危重病例的急救，如：各种原因导致的全身炎症反应综合征（感染、外伤等）、急性呼吸窘迫综合征、急性坏死性胰腺炎、多器官功能障碍综合征、挤压综合征、心力衰竭、乳酸酸中毒、慢性肾功能衰竭及其合并症等效果良好。
1 临床资料
1.1一般资料：42例危重病人中，男性患者25例，女性17例；年龄：40-59岁26例，60岁以上16例；急性肾功能衰竭（ARF）18例（其中包括流行性出血热少尿期同时合并肺水肿、心包腔、胸腹腔积液10例、单纯急性肾功能衰竭并高钾血症3例，流行性出血热合并急性肾衰脑水肿2例，合并急性肾衰呼吸窘迫综合征2例，中毒导致急性肝肾功能衰竭1例）、乳酸酸中毒2例、各种原因导致的全身炎症反应综合征（感染、外伤、二尖瓣狭窄瓣膜置换术后发生多脏器功能损伤等）3例
1.2方法：使用Diapact Braun床旁机，M10或M60AN69膜滤器，行股静脉或锁骨下静脉穿刺放置血滤专用双腔管，置换透析液按Port碳酸盐配方增减。抗凝剂为低分子肝素，维持试管法凝血时间在20～30min，PTT是正常的1.5～2倍。2013年起应用新的Prsmaflex治疗机，采用血液流速为100-150ml/min，用前后稀释液各50%，超滤率不超过30%，应用配套滤器，抗凝应用低分子肝素钙，高凝病人应用肝素泵抗凝。
1.3观察指标：持续心电监护，动态观察患者心率、平均动脉压（MAP）和经皮血氧饱和度（SpO2）等生命体征，在CRTT治疗前后抽血查肾功能[血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）]、电解质[血钾（K+）、血钠（Na+）]、血糖（BS）等。
1.4统计学方法：所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料比较采用χ2检验，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
42例患者均有收益，血压平稳，患者治疗中耐受性良好，20例在ICU治疗病情稳定后转入相关科室继续治疗，治愈出院。10例患者的尿素氮、肌酐回降至正常，电解质、酸碱平衡稳定，器官功能指标改善；8例患者尿素氮、肌酐明显降低，电解质酸碱平衡指标明显改善，改用规律血液透析治疗。全身炎症反应综合征（感染、外伤等）2例，病情稳定后转上级医院治疗，治愈出院，有1例挤压综合征，1例乳酸酸中毒患者未能坚持治疗。
CRRT治疗前后生命体征变化：42例患者32例渡过危险期最终存活，CRRT时间平均（65.4±84.2）h，8例放弃治疗后院外死亡，2例经治疗无效死亡。患者经CRRT治疗后心率明显降低，MAP和SpO2明显升高，治疗前后差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 CRTT治疗前后生命体征变化（）
2.3病例
例1：女，46岁。诊断：挤压综合征，急性肾功能衰竭，一氧化碳中毒。病人中度昏迷，在床边CRRT治疗6小时，血钾降至正常，20小时，病人神志转清。ALT：1417.00U/L，AST：9760U/L，CKMB：23814IU/L，HBDH：2483U/L，LDH：16123U/L，BUN：22.39mmol/L，CRE：957.9umol/L，CO2CP：15mmol/L，K+：8.7mmol/L，治疗后次日ALT：578.00U/L，AST：721U/L，BUN：10.89mmol/L，CRE：383.6umol/L，CKMB：21893IU/L，HBDH：3408U/L，LDH：6791U/L，K：4.3mmol/L。但由于病人病情重难以治愈，就诊时间晚，虽肌酐尿素氮、电解质变化很快，CRRT治疗后第2天凌晨家人放弃治疗。
例2：男性，49岁，原发病：流行性出血热 合并脑水肿 急性肾功能衰。因全身重度水肿，意识不清，双球结膜II°水肿，血液透析1次，隔日CRRT治疗每次8小时，日一次，连做2次，治疗前：BUN：29.53mmol/L，CRE：841.8umol/L，UA：1056umol/L，CO2CP：16mmol/L。治疗后：肾功能BUN：18.97mmol/L，CRE：682.7umol/L，UA：583umol/L，CO2CP：19.10mmol/L，病人神志清楚，言语流利，全身无水肿，球结膜无水肿，已能经口进食，转回原科室继续行血液透析治疗，后痊愈出院。
CRRT是指采用每日连续24小时或接近24小时的一种连续性无功能肾脏替代疗法。工作原理是：利用天然或人工半透膜，在血液经过滤器时，通过弥散、对流及吸附作用可以清除血液中的代谢产物、内源性抗体、过量的药物或毒物和水分，维持体液、电解质和酸碱平衡。卫生部2010年版CRRT治疗指南明确CRRT适应证：1.肾性适应症：急性肾衰①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液。慢性肾衰①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变 2．非肾性适应症：非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎等。在严重脓毒症、SIRS、MODS患者中，各种因素刺激宿主免疫系统产生多种细胞因子、心肌抑制因子、血小板活化因子、肿瘤坏死因子等。各种介质作用于机体，因促炎症介质和抗炎症介质的不平衡，产生SIRS，炎症反应呈瀑布式激活，造成机体内皮细胞及实质细胞损伤，导致不可逆性休克及MODS。因此在SIRS早期应用CRRT及早终止细胞因子的瀑布反应，延缓这些炎症因子导致的机体损伤，是防治MODS的关键。
以上资料显示，患者经CRRT治疗后心率明显降低，MAP和SpO2明显升高（P＜0.05）；CRRT治疗后患者肾功能指标（Scr、BUN）、电解质（K+、Na+）均明显下降（P＜0.05）。这再次证实了以上观点。值得注意的是，文章资料显示，42例患者最终存活32例，存活率为76.2%，其中有10例死于多器官功能衰竭。而文献报道，CRRT对多器官功能衰竭的死亡率明显下，但仍有23.8%死亡。这表明，减少多器官功能衰竭的发生对提高危重病症患者存活率有重要意义，但为降低死亡率，在选择CRRT治疗时机方面还这有待于进一步研究。
综上所述，CRRT能有效维持危重病症患者生命体征稳定，改善肾功能，调节酸碱平衡，清除炎性反应介质，安全有效，具有重要的临床应用价值。虽然有些问题尚待解决，但随着CRRT技术的不断发展，必将在危重病症治疗中显示无可比拟的优势。
参考文件：
[1]梅长林等主编《实用透析手册》人民卫生出版社出版2003年第一版。
[2]《连续性血液净化在ICU中的应用指征及范围》南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 南京大学医学院临床学院 季大玺。
论文作者:曹立新 1,林义 2
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第5期供稿
论文发表时间:2015-6-25
标签：综合征论文; 患者论文; 电解质论文; 肾功能论文; 炎症论文; 体征论文; 功能论文; 《世界复合医学》2015年第5期供稿论文;