解放军第303医院放射科 广西南宁 530021
【摘要】 目的 探讨DR内听道像及多层螺旋CT三维重建对人工耳蜗植入术后的效果评估，指导临床是否再手术及康复训练。 方法 回顾性分析我院46例已行人工耳蜗植入术后的影像检查及相关的声学检测。所有患者均行DR内听道像及耳镜检查，其中8例行CT三维重建。 结果 43例DR内听道像显示工作电极全部植入且沿耳蜗螺旋自然弯曲，无滑脱、扭曲，术中、术后的声学检测正常；2例DR內听道像显示工作电极未植入完全，术中检测声阻抗正常，术后恰当刺激神经反应遥测可引出；1例患者内耳先天发育为Mickel型，其多层螺旋CT三维重建显示蜗内电极位置过深，部分自鼓阶滑脱，部分在底圈与中间圈移行处扭曲，且电极不工作，声学检测不能引出，需行再植入术，另3例CT显示蜗内电极连续，最后一对电极位于圆窗开口处，形态、走行无异常。 结论 DR内听道像廉价、直观监测蜗内电极位置、形态，应作为人工耳蜗植入术后的常规检查；CT可以提供确切的异位信息及内耳、中耳畸形的情况，两者对人工耳蜗植入术后的效果评估和康复训练有重要的价值。
【关键词】人工耳蜗 内听道像 多层螺旋CT三维重建 监测
Abstract Objective: To evaluate the instructional effect of DR internal auditory canal(DR-IAC) and Multi-slice spiral CT(MSCT) three-dimensioned reconstruction in the cochlear implantation post-operatively, and to guide the clinical surgery and weather to conduct rehabilitation training. Methods: Forty-six cochlear implant recipients, in the People's Liberation Army Hospital NO.303, were involved in this study. All of them conducted imaging and acoustics examination and DR otoscopy. Among them, MSCT and three-dimensioned reconstruction was performed in 8 cases. Results: 43 cases of DR-IAC showed working electrodes were fully implanted and along the cochlea with spiral natural bent, no slippage or distortion. 2 cases of DR-IAC showed working electrodes were not fully implanted; acoustic impedance worked regularly inter-operatively; the appropriate impulsion of neural response telemetry could lead to oscillogram post-operatively. 1 case of re-implantation by MSCT belonged to type Mickel in congenital development, and showed the deep location and some slippage in the scala tympani, and some distortion in the bottom and migration part of the cochlear duct. Also the electrode did not work and failed to complete the acoustic detection in this case. 3 cases by CT showed continuous cochlear electrode with the last section located in round window, no abnormal morphology and orientation. Conclusion: DR-IAC is cheap and effective in monitoring location and morphology of electrode, and it should be the general examination of post-operatively. CT can provide exact information of ectopic. Both are of significance in performance evaluation and rehabilitation training.
Key words cochlear implantation; Internal auditory canal; MSCT and three-dimensional reconstruction；Monitoring
目前人工耳蜗植入术价格昂贵，患者及家属的期望值高，术后患者听力恢复效果存在一定的差异，单一的声学监测未能完全反映手术的效果。如何有效监测耳蜗内电极形态、位置是否正常及内耳、中耳畸形的情况，以指导临床是否再手术及康复训练使其达到预期效果，是我们不断追求的目标。本组研究通过DR内听道像及多层螺旋CT三维重建，监测人工耳蜗的植入效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
搜集我院2012年1月至2015年6月间45例已行人工耳蜗植入术后的影像检查及相关声学检测资料。其中男28例，女17例，年龄1.5岁—51.5岁，平均14.2岁。所有患者术前检查结果均为重度或极重度感音神经性聋，均无手术禁忌症，术后进行常规DR内听道像或必要时行CT检查，声学检测包括声阻抗、神经反应遥测等。一个月后回院进行开机调试，之后隔一个月、两个月、半年不断进行调试。患者在家属及医生监督指导下进行康复训练。
1.2检查方法
内听道像：采用耳蜗位，患者取站立位或坐立位，患者植入侧的颧部、鼻、额部位于台面，并与台面的夹角约50°，眼眶下缘与外耳道连线垂直于探测器，中心线从枕部射入并垂直台面。曝光参数：电压70KV，管电流320mA。
多层螺旋CT三维重建：受试者取仰卧位，以听眦线为基线，采用高分辨率横断薄层扫描，扫描范围从岩骨嵴至乳突尖下缘，层厚1-2mm，层距1-2mm，用骨算法重建图像，窗宽1000-1500Hu，窗位250-350Hu。采集图像后传入PACS系统，采用多平面重组（multiplanar volume rendering ,MPR）技术重建图像进行观察。
1.3评价标准
采用Xu等报道的内听道显像的判断标准：上半规管顶端与前庭中央连线，该线与电极相交处为圆窗。电极位于该线前方，则表明电极在耳蜗内，反之，位于后方则提示电极滑脱并位于耳蜗外【1】。
图1患者内耳为Mondini型先天畸形，DR示植入工作电极为10对，未植入电极2对。
图2DR示植入工作电极10对，未植入电极6对且电极扭曲变形。
图3、图4、图5 为同一患者，其多层螺旋CT横断面显示前庭扩张，耳蜗底圈呈哑铃状，中间圈及顶圈融合，蜗轴缺如（Mickel型先天畸形），工作电极在人工耳蜗植入电极在底圈与中间圈处扭曲。
2.结果
43例内听道像显示植入电极在耳蜗内，其形态沿耳蜗螺旋呈自然弯曲，无滑脱、扭曲，术中、术后的声学检测正常，2例内听道显像显示工作电极未植入完全，其中1例有3对电极未植入，另1例患者有三分之二电极未植入，术中检测声阻抗正常，术后恰当刺激神经遥测反应可引出。1例多层螺旋CT三维重建显示耳蜗内电极位置过深，部分自鼓阶滑脱，部分在底圈与中间圈移行处扭曲，且电极不工作，声学检测不能引出，需行再植入术，另3例CT显示耳蜗内电极连续，工作电极在耳蜗内呈斑点状，紧贴蜗管，最后一对电极位于圆窗开口处，形态、走行无异常。
3.讨论
耳蜗结构微小，由蜗轴和蜗螺旋管构成，蜗螺旋管是骨密质围成的骨管，内藏蜗神经节，其围绕蜗轴盘曲约两圈半，分为三部分即：近蜗顶侧的前庭阶，中间膜性蜗管，近蜗底侧的鼓阶。内耳先天发育畸形可分为Mondini型（耳蜗畸形），Mickel型（耳蜗前庭半规管均畸形），Scheibe型（膜迷路发育不良），Alexander型（耳蜗底圈异常）等。感音神经性聋患者大多数是内耳先天发育畸形所致神经性耳聋是耳蜗内听觉毛细胞发育不良或受损所致。人工耳蜗的工作原理是植入电极越过发育不良或受损的听觉毛细胞，直接电刺激蜗轴螺旋管内残存的良好螺旋神经节细胞及其外围末稍神经引起听觉【2】。内耳、中耳、外耳的畸形可导致植入耳蜗内的电极数目不足或移位，因此植入不足或移位并不一定代表是术者的水平问题，本组研究中1例患者内耳先天发育为Mickel型，其内听道显像示工作电极未完全植入。
人工耳蜗植入术后的听觉、言语识别能力及康复训练效果与人工耳蜗电极的手术植入部位及其在耳蜗内的位置、形态、数目、植入年龄等因素密切相关，耳蜗无畸形、耳聋程度相对较轻、听神经残存数量多、术前语言能力可、语后聋或语前聋7岁前植入、手术顺利、坚持康复训练者效果相当较好，反之效果一般甚至无效。
内听道像是人工耳蜗植入术后常规的影像学检查，不仅价格低廉、效果直观，而且无创伤、无禁忌症，是理想的术后检测方法。银力等报道推荐人工耳蜗植入患者术后常规进行X光片检查【3】。术后进行内听道显像检查可以直观监测人工耳蜗植入的部位，及其在耳蜗内的走行及数目等情况，还可以指导开机调试。我院开展人工耳蜗手术以来，DR内听道像成为患者术后常规检查，可以直观的观察到颞部的电子耳蜗植入体及耳蜗内植入电极的形态、位置是否正常。
CT空间分辨率高，对细小的解剖显示极佳，但因部分容积效应和伪影的影响，CT不作为常规检查，出现特殊情况时CT检查是必需的。周万军等【4】报道耳蜗内植入电极12对有23例，植入11对有2例，植入失败2例，其中1例并发中耳炎，植入电极仅位于耳蜗底转。本组研究中1例患者发现电极不工作1月余，MSCT三维重建显示耳蜗内电极位置过深，部分自鼓阶滑脱，部分在底圈与中间圈移行处扭曲，顶圈电极扭曲、移位。植入体阻抗测试和NRT均无引出，行再次植入手术，术后开机调试显示正常工作。
植入体阻抗测试和神经遥测反应是耳蜗植入术中、术后常规的检查，这两项指标正常并不说明电极一定在耳蜗内。Vccario等【5】报道1例术中耳蜗内仅有两个电极需要很高的刺激强度才能引出神经遥测反应，拍片证实电极位于上半规管内。Tange等【6】报道1例术中检测阻抗正常，恰当刺激可以引出神经遥测反应波形，术后开机调试时发生眩晕，CT检查发现电极位于内耳前庭部位。本组研究中2例神经反应遥测能引出，但需要的刺激强度大，内听道像证实工作电极部分植入，MSCT更客观的反映植入的数目、深度及位置。
银力等【7】报道将未植入的工作电极加以失活，可以保证蜗内电极频率分布提高植入效果。本组研究中2例患者工作电极未植入完全，术后检测声阻抗正常，神经反应遥测能引出但刺激强度大，将未植入的电极加以失活，刺激强度较前小，患者无眩晕等不良反应。
耳蜗基底膜对声音的频率反应特性是高频率位于基底部，低频率位于顶端，患者收到不同频率的声音是由不同部位电极刺激不同部位螺旋神经节细胞产生的。郭学军【8】报道人工耳蜗电极植入的理想深度是距圆窗20-25mm。耳蜗内工作电极移位、滑脱后使相应的螺旋神经节细胞得不到有效刺激，致相应的声音监测不能引出。人工耳蜗植入电极的异常可引起电听力图波动、NRT未能引出，EABR波形分化程度差等改变，故密切观察人工耳蜗患者术后的影像学表现，对开机调试及康复训练至关重要。
人工耳蜗植入术后效果不仅与植入年龄、术前听力与言语基础、听神经及其传导功能、智力、植入电极部位、术后调机与康复的有效性等密切相关，而恰当的期望值、家庭成员的积极配合训练也是取得理想植入效果的关键因素。
参考文献
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8.郭学军等.耳蜗植入术后的影像学评估进展[J].罕见疾病杂志，2015,22（1）：10-14.
论文作者:黄柱飞 商雪林 黄玉 莫春开 卢翠 王耀华
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年8月
论文发表时间:2017/9/15
标签：耳蜗论文; 电极论文; 术后论文; 患者论文; 螺旋论文; 内耳论文; 工作论文; 《临床医学教育》2017年8月论文;