福建医科大学省立临床医学院麻醉教研室 福州市 350001
【摘 要】目的 探讨脉压变异度（PVV）与肱动脉峰流速变异度（△Vpeakbrach）评估自主呼吸患者容量反应性的有效性和准确性。方法 选择全身麻醉诱导前的患者54例，设定容量负荷实验（VE）后心脏指数（CI）增加值（△CI）≥15%的患者为有反应组，△CI <15%的患者为无反应组。记录两组患者VE前后心率（HR）、平均动脉压（MAP）、心脏指数（CI），采用用力深吸气3次后立即缓慢被动呼气作为一次呼吸循环，在3个呼吸循环内记录PPV并连续测量3次△Vpeakbrach，均取平均值。绘制受试者工作特征曲线（ROC），评估PPV和△Vpeakbrach判断容量反应性的诊断价值。结果 容量负荷实验有反应组24例，无反应组30例；△Vpeakbrach与PPV具有相关性（r=0.679，P<0.05）；△Vpeakbrach评估容量反应性的ROC曲线下面积（AUC）为0.957，95%CI=0.89~1，P<0.001，最佳临界值为31%时，敏感度为95.8%，特异度为86.7%。PPV评估容量反应性的AUC为0.965，95%CI=0.922~1，，P<0.001，最佳临界值为12%时，敏感度为91.7%，特异度为90%。结论 PVV与△Vpeakbrach能够有效评估自主呼吸患者的容量反应性。
【关键词】脉压变异度；肱动脉峰流速变异度；自主呼吸；容量反应性
Evaluation of fluid responsiveness by pulse pressure variation and brachial atery peak velocity variation in spontaneously breathing patients
【Abstract】Objective To determine whether evaluation of pulse pressure variation （PVV）and brachial artery peak velocity variation（△Vpeakbrach）could predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients. Methods Fifty-four elective surgical patients were studied before induction of general anaesthesia. After volume expansion with hydroxyethyl starch 6 ml·kg-1，patients were defined as responders by a ≥15% increase in the cardiac index（CI）.Haemodynamic variables were measured before and after volume expansion and PPV and △Vpeakbrach were calculated and averaged during three respiratory cycles. Each cycle was consisted of three deep inspiration immediately followed by slow passive expiration. Results 24 had a CI increase of>15% after volume expansion（responders）. △Vpeakbrach and PPV was related（r=0.679，P<0.05）. The receiver-operating characteristic curve revealed that PPV >12% during forced inspiratory breathing could predict fluid responsiveness（area under the curve 0.965，p < 0.001）with sensitivity of 91.7% and specificity of 90%. △Vpeakbrach >31% during forced inspiratory breathing could predict fluid responsiveness（area under the curve 0.957，p < 0.001）with sensitivity of 95.8% and specificity of 86.7%. Conclusion PVV and △Vpeakbrach could be a feasible tool for the assessment of fluid responsiveness in spontaneously breathing patients.
【Key words】Pulse pressure variation；Brachial artery peak velocity variation；spontaneously breathing；Fluid responsiveness
围术期低血压常使用扩容治疗，但液体过负荷往往与不良反应相关[1]。因此，扩容前评估容量反应性至关重要。目前评估机械通气患者容量反应性的方法如每搏变异度（SVV）已较成熟，然而自主呼吸时胸内压变化较小，不能产生回心血量的周期性变化，影响SVV预测容量反应性。Hong等[2]采用了患者用力深吸气3次后缓慢被动呼吸的方法，脉压变异度（PPV）可以有效评估容量反应性。鉴于肱动脉峰流速变异度（△Vpeakbrach）和PPV具有协同一致的变化[3]，能否结合用力深吸气动作预测容量反应性，有待进一步研究。本研究拟通过用力深吸气动作，选择PPV结合△Vpeakbrach评估其预测自主呼吸患者容量反应性的可行性及准确度。
1资料与方法
1.1研究对象
选择2017年4月~ 2017年12月择期全麻患者54例，男女不限，ASA I~II级，年龄18~65岁，BMI<30kg/m2。排除标准：心律失常、心内分流、左室射血分数<40%、心脏瓣膜病、慢性阻塞性肺病、肺动脉高压、外周血管疾病、无法配合用力吸气动作患者。本研究已通过本院伦理委员会审核批准，并与患者签署知情同意书。
1.2研究方法
患者入手术室后取平卧位，开放静脉，经鼻给氧（2L/min），连接Philips监护仪监测无创血压、ECG、HR、SpO2和PPV；局麻下行桡动脉穿刺置管，连接FloTrac/Vigileo监测仪（Edwards Lifesciences LLC），连续监测动脉血压及心脏指数（CI）。取连续测量的3个CI值的平均值。
呼吸循环及肱动脉峰流速变异度（△Vpeakbrach）测定：桡动脉穿刺置管后5min，未予容量负荷实验前，记录血流动力学各项指标（HR、ABP、CI）。患者取仰卧位，采用美国Sonosite（型号M-turbo）频率5-10MHz的高频超声探头进行测量，将探头置于肘窝处，找到肱动脉后，血流速度测量使用脉冲多普勒模式，血管走向与取样框倾斜角度一致，于动脉中心取样，取样角度不超过60°。一个用力呼吸循环为用力深吸气3次后立即缓慢被动呼气。每位患者经过训练后，正式开始测试，在3个呼吸循环内记录PPV并连续测量3次△Vpeakbrach，均取平均值。计算△Vpeakbrach=（max Vpeakbrach--min Vpeakbrach）/[（max Vpeakbrach+min Vpeakbrach）/2] ×100%。所有超声测量均由同一位掌握超声技术的医生进行。
容量负荷实验（VE）：在10min内输注6 ml·kg-1 6%羟乙基淀粉130/0.4注射液（北京费森尤斯卡比医药有限公司，81MB082），设定VE后心脏指数增加值（△CI）≥15%的患者为有反应组，△CI <15%的患者为无反应组。VE后再次测量血流动力学各项指标及3个呼吸循环过程中的PPV及△Vpeakbrach。
1.3统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，非正态分布计量资料以中位数（四分位间距）表示，计数资料采用频数及构成比表示；根据是否符合正态分布，容量负荷实验前后血流动力学组内比较采用配对t检验或Wilcoxon秩和检验，有反应组与无反应组血流动力学组间比较采用t检验或Mann-Whitney U检验；计数资料采用2检验；采用Spearman相关分析对△Vpeakbrach与PPV的相关性进行分析；绘制受试者工作特征曲线（ROC），评估PPV及△Vpeakbrach判断容量反应性的价值，用ROC曲线下面积（AUC）及95%可信区间（95%CI）表示。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料比较
共纳入患者54例，男性28例，女性26例，有反应组24例，无反应组30例，两组在性别、年龄及体重指数比较差异均无统计学意义（均P>0.05）（表1）。同时对术前有无肠道准备进行是否出现容量反应性作分组评价，结果表明差异有统计学意义（2=3.902，P<0.05）（表2）。
2.2 血流动力学比较
与容量负荷实验前比较，两组容量负荷后HR、MAP差异无统计学意义（有反应组：t HR=2.000，t MAP=-1.238；无反应组：t HR=1.424，t MAP=-1.492，均P>0.05），两组容量负荷后的CI均升高，差异有统计学意义（有反应组：t CI=-17.399；无反应组：t CI=-9.333，均P<0.001）；有反应组容量负荷后的PPV及△Vpeakbrach较容量负荷前均下降，差异有统计学意义（ZPPV=-4.287，t △Vpeakbrach =11.694，均P<0.05）。与有反应组比较，无反应组容量负荷前后的HR、MAP差异均无统计学意义（VE前：t HR=0.647，t MAP=0.483；VE后：t HR=0.583，t MAP=0.414，均P>0.05）；容量负荷实验后无反应组的CI低于有反应组（t CI=3.968，P<0.001）；容量负荷前有反应组的PPV及△Vpeakbrach大于无反应组（ZPPV=-5.658，t △Vpeakbrach=9.043，均P<0.05）（表3）。
图1 容量负荷实验前PPV和△Vpeakbrach判断容量反应性的受试者工作曲线
3 讨论
在机械通气患者中，潮气量是预测容量反应性的重要因素[4]，低潮气量可能不足以引起SV的周期性变化，PPV与△Vpeakbrach则可能无法用于评估容量反应性，本研究采用Hong等[2]推荐的用力深吸气3次后缓慢被动呼吸的方法，经过简单训练后容易施行，通过这种用力呼吸动作，放大了胸腔内压周期性变化，提高了心肺交互作用，结果证实麻醉诱导前PPV及△Vpeakbrach能够预测自主呼吸患者的容量反应性。
肺动脉漂浮导管热稀释法是心输出量检测的金标准，而FloTrac/Vigileo监测仪监测的CI等血流动力学指标与金标准具有良好的相关性[5]，本研究定义容量反应性的△CI不依赖于CI的绝对值，提高了研究的准确性。根据有创动脉血压数据计算的PPV参数，与有创动脉压监测的精确度等同。Hong等[2]采用了患者用力深吸气3次后缓慢被动呼吸的方法，PPV可以有效评估容量反应性。而△Vpeakbrach和PPV具有协同一致的变化[3]，本研究结果也显示，二者相关性良好（r=0.679，P<0.05）。盛柳芳等[6]利用瓦氏动作过程中的肱动脉峰流速变化评价自主呼吸患者容量反应性，敏感度87%，特异度82%。但瓦氏动作需要患者配合持续呼气时间较长，且需要维持一定的压力，这对于老年人可能存在困难，而本研究采用的用力深吸气3次后缓慢被动呼吸的方法，经过简单训练后更容易施行，预测的敏感度也更高（95.8%）。以PPV≥12%，△Vpeakbrach≥31%作为判断自主呼吸患者容量反应性的阈值，与国内外类似研究结果存在差异，可能原因为：首先，不同研究对呼吸条件的设置存在差异，而PPV与△Vpeakbrach均依靠心肺交互作用，导致了研究结果存在偏倚；其次，各研究的指标采样周期不同，采样时间过短，可能影响结果。
本研究比较了术前有无行肠道准备患者出现容量反应性的情况，结果发现组间比较差异有统计学意义，这可能与肠道准备导致患者容量不足有关，针对此类患者全麻诱导前更应该重视容量状态的监测。
本研究存在一些局限性，首先，每个患者用力呼吸动作的潮气量并不能精确控制，潮气量的标准化可能进一步提高PPV及△Vpeakbrach预测容量反应性的准确性；其次，PPV及△Vpeakbrach依靠呼吸周期变化预测容量反应性，对于严重心律失常的患者使用受限。
综上所述，采用用力深吸气3次后缓慢被动呼吸的方式监测PPV和△Vpeakbrach可预测全麻诱导前自主呼吸患者容量反应性。
参考文献：
[1]Brandt S，Regueira T，Bracht H，et al. Effect of fluid resuscitation on mortality and organ function in experimental sepsis models. Critical Care，2009，13：R186.
[2]Hong DM，Lee JM，Seo JH，et al. Pulse pressure variation to predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients：tidal vs forced inspiratory breathing. Anaesthesia，2014，69，717-722.
[3]Brennan JM，Blair JE，Hampole C，et al. Radial artery pulse pressure variation correlates with brachial artery peak velocity variation in ventilated subjects when measured by internal medicine residents using hand-carried ultrasound devices. Chest，2007，131（5）：1301-1307.
[4]De Backer D，Heenen S，Piagnerelli M，Koch M，Vincent JL. Pulse pressure variations to predict fluid responsiveness：influence of tidal volume. Intensive Care Medicine 2005；31：517-523.
[5]Cannesson M，Attof Y，Rosamel P，et al. Comparison of FloTrac cardiac output monitoring system in patients undergoing coronary artery bypass grafting with pulmonary artery cardiac output measurements. Eur J Anaesthesiol，2007，24（10）：832-839.
[6]盛柳芳，严敏，张冯江，等. 肱动脉峰流速结合瓦氏动作预测容量反应性的价值.中华医学杂志，2017，97（6）：434 - 437.
基金项目：福建省卫计委青年科研课题（2016-1-28），福建省自然科学基金计划项目（2017J01246）
论文作者:廖燕凌,郭艳华,林莹,郑晓春通讯作者
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年3期
论文发表时间:2018/8/2
标签：容量论文; 患者论文; 呼吸论文; 负荷论文; 动脉论文; 异度论文; 脉压论文; 《中国结合医学杂志》2018年3期论文;