余兰（鄂州二医院 436000）
【摘要】目的: 比较骨化三醇常规和冲击治疗两种不同治疗方案对维持性血透患者继发性甲旁亢( SHPT) 的疗效。方法: 选择我院42 例血液透析患者，分为治疗组（A 组）22 例、常规组（B 组）20 例，每组根据全段甲状旁腺素( iPTH) 水平再分为2 个亚组，A1、B1 组( 300pg/ml ≤ PTHi ≤ 600pg/ml) ，A2、B2 组( iPTH ＞ 600pg/ml) 。常规组给予口服骨化三醇0.25μg/d，治疗组给予口服骨化三醇1--4μg/ 次、每周2 次，治疗12 周, 分别测定治疗前及后第4 周、8 周、12 周的iPTH、血钙、血磷、钙磷乘积。结果: 冲击治疗组与常规治疗组相比，iPTH 明显降低，钙磷乘积升高，患者临床症状改善，差异有统计学意义。结论: 骨化三醇冲击治疗对于继发性甲旁亢疗效显著，安全性好，值得推广。
【关键词】血液透析 骨化三醇 继发性甲状旁腺功能亢进【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）4-0036-02
近年来, 随着血液净化技术在临床的广泛开展和不断提高，慢性肾衰竭(CRF) 患者的生存时间明显延长, 但随之而来透析患者的慢性并发症也日益突出，其中继发性甲状旁腺功能亢进就是维持性血液透析患者常见的慢性并发症, 它不仅导致患者骨骼的严重损害，还可引起皮肤、血液系统、神经系统及心血管系统等各种疾病，严重影响患者的生存质量和生活质量，也是临床发生肾性骨病及相应靶器官病变的重要病因[1]。活性维生素D 是治疗继发性甲状旁腺功能亢进的重要药物，它不仅有利于继发性甲旁亢相关骨病的治疗，也有利于继发性甲状旁腺功能亢进所致的其他全身脏器损害的好转。本文通过对透析患者不同程度的继发性甲状旁腺功能亢进进行不同剂量的骨化三醇冲击治疗，观察其临床疗效及安全性。
1. 资料与方法1.1 研究对象选择我院2013 年9 月～ 2015 年9 月在我院进行维持性血液透析继发甲旁亢者 42 例，其中原发病为慢性肾小球肾炎15 例，糖尿病肾病4 例，高血压良性肾小动脉硬化3 例，尿酸性肾病3 例，梗阻性肾病2 例，多囊肾2 例，原因不明13 例。
1.2 入选标准（1）年龄18 ～ 70 岁；（2）慢性肾衰竭长期维持血液透析治疗；（3）继发甲旁亢，血中全段iPTH 水平＞ 300pg/ml；（4）透析前血钙( SCa)<2.75 mmol/L( 11mg/dl) ，血磷( SP) ＜ 2.26 mmol/L( 7mg /dl) ; ( 5) 钙磷乘积( Ca×P) ＜ 55 mg2 /dl2; ( 6) 排除有严重心脑血管并发症、严重感染、对药物不能耐受或过敏、原发性甲状旁腺功能亢进者;(7) 2 周内未服用过维生素D 制剂; (8) 近半年无服用糖皮质激素及影响肝脏代谢的药物。两组患者用药前在年龄、性别、透龄、血iPTH、SCa、SP、AKP 差异均无统计学意义( P ＞ 0.05)。
1.3 方法随机分为两组: 冲击治疗组( A 组) 22 例，男13 例，女9 例，平均年龄( 48.5 ±20．2) 岁，透析时间( 42．2± 39.7) 个月; 常规治疗组( B 组)20 例，男11 例，女9 例，平均年龄( 45.9 ± 25.2)岁，透析时间( 34.6± 23.8) 月。根据全段甲状旁腺激素( intactparathyroidhormone， iPTH) 浓度每组又分为2 个亚组: A1、B1 组( 300 pg /ml ≤ PTHi ≤ 600 pg /ml) ，A2、B2 组( iPTH ＞ 600 pg /ml) 。
1.4 治疗方案所有患者均规律透析，每次血透4h，2-3 次/ 周，每月2 次血液透析滤过，使用钙浓度1.5mmol/L 的碳酸氢钠透析液血液透析。
冲击组口服骨化三醇（0.25μg，上海罗氏制药有限公司）每周2 次，每次1-4μg；均为透析日当晚睡前顿服。常规组每日口服骨化三醇0.25μg。每组各观察12 周。用药期间若血钙＞ 2.75mmol/L 或血磷≥ 2.26mmol/L, 或钙磷乘积＞ 70mg2/dl2，则首先考虑改用低钙［Ca2+ 1.25mmol/L］透析液，若无效则考虑剂量减半。
1.5 观察指标于治疗前测定空腹血iPTH、血钙、血磷、钙磷乘积各项指标，治疗开始后每4 周查iPTH 1 次。比较治疗前与观察终点iPTH、血钙、血磷、钙磷乘积各项指标及药物不良反应。
1.6 统计学方法治疗前后对比用配对t 检验，P ＜ 0.05 差异有显著性。不同剂量组间疗效对比用不配对-x±s 检验，P ＜ 0.05 为差异有显著性。
2 结果2.1 各组患者血iPTH、血钙、血磷及钙磷乘积结果对比治疗后冲击组与常规组相比，iPTH 明显下降( P ＜ 0.05)。A1组与治疗前相比，治疗8 周、12 周时，iPTH 均明显下降( P ＜ 0.05)，治疗12 周时下降最明显。A2 组治疗8 周时iPTH 明显下降(P ＜ 0. 01) ，治疗12 周时iPTH 又有所上升，但仍低于治疗前( P ＜ 0．05) ，此时钙磷乘积明显增加，差异有统计学意义( P ＜ 0．05)。各组血钙、血磷水平在治疗前后变化不大，差异无统计学意义。
见下表。
注: 与同组治疗前比较，* P ＜ 0．05，＊＊ P ＜ 0．01; 与冲击组治疗后比较，△ P ＜ 0．052.2 不良反应冲击治疗组在治疗8 周后肌肉骨骼酸痛、全身乏力等症状明显好转，而常规治疗组在治疗后症状缓解不明显。其中3 例患者在治疗中诉服药后出现上腹部不适，考虑与一次性服药数量多有关，分次服药后症状好转；有2 例发生高钙血症，无明显不良反应发生。
常规组无严重不良反应发生。
3 讨论钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾衰竭( CＲ F) 患者常见并发症之一，它可导致各系统并发症，如皮肤瘙痒、肌肉骨骼无力、纤维性骨炎、骨囊肿、病理性骨折、加重肾性贫血及周围神经等病变［2］，并随着透析年限的延长日益严重，严重影响了透析患者的生活质量和生存时间。研究结果表明，常规剂量骨化三醇仅能部分纠正尿毒症患者钙磷代谢紊乱，却不能有效防治尿毒症透析患者的继发性甲旁亢。这主要是由于常规剂量疗法仅是一种生理替代疗法，不足以抑制甲状旁腺分泌PTH［3］。本研究也充分证实了这一点。慢性肾功衰患者要维持正常的骨转化与代谢需要比正常人高的甲状旁腺激素水平，应维持在正常值的2 ～ 3 倍［4］。
这是因为用较大剂量骨化三醇间歇冲击治疗可在血循环中产生较高水平的1，25( OH)2D3，这种药理剂量的骨化三醇能更有效地控制PTH 前提m Ｒ NA 的转录，抑制甲状旁腺细胞的增殖，并上调维生素D 受体的数量，使PTH 下降更明显。本研究结果提示，骨化三醇冲击治疗后血钙有所上升，血磷无明显变化，钙磷乘积增加，提示骨化三醇无法促进血磷的清除，故冲击组A2 治疗后钙磷乘积明显升高，这与于绣红等［5］研究结果一致。钙磷乘积增高引起钙化防御，从而导致尿毒症小动脉病的危险增加。故临床医师提出应在透析中予以中度钙负荷以控制血管钙化［6］。可以采用低钙［Ca2+1.25mmol/L］透析液，不仅使尿毒症患者的低钙血症得到适当纠正，同时避免了因活性维生素D3 冲击治疗引起的血钙增高。冲击组A2组在治疗8 周后iPTH 曾明显下降，但在治疗12 周后再度出现升高趋势，考虑可能与iPTH 降至600 pg /ml 以下立即减少骨化三醇冲击剂量有关，提示对于中重度SHPT 患者骨化三醇冲击治疗不宜过早减量，有可能出现病情反弹。而关于其深层次探索有待进一步大样本、高质量的研究，进行长期用药观察治疗方案的远期疗效及不良反应发生情况。另外，本研究结果显示，对于iPTH ＞ 300 pg/ml 的慢性肾功能衰竭并发继发性甲旁亢患者，建议开始给予骨化三醇冲击治疗，冲击治疗可使1，25( OH)2D3 在血中迅速升高形成峰浓度，并恢复甲状旁腺的反应性。而且骨化三醇在体内转化半衰期相对较长，血药浓度稳定，因此可以间断冲击治疗［7］。冲击治疗对较低浓度iPTH 的患者较好的原因可能与继发性甲旁亢的甲状旁腺早期是以弥漫性增生为主，而晚期以结节性增生、甚至腺瘤形成为主。结节性增生部位的D 受体和钙敏感受体特别稀少，易产生活性VitD 抵抗［8］。所以，太晚的药物治疗疗效较差，而且容易引起钙磷负荷的增加，出现转移性钙化，尤其是心血管系统的钙化，被认为可能与终末期肾衰竭患者高心血管事件的发生率和病死率相关。因此，早期使用治疗剂量的骨化三醇，既可以提高血钙又可以降低甲状旁腺激素水平，而且疗效显著，起效较快，安全性良好。
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论文作者:余兰
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/28
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