（武警福建总队医院外一科 福建福州 350003）
【摘要】目的：基于损伤控制性外科的相关理论及适应症范围，设计研究对于严重腹部创伤的围手术期护理，以进一步规范和完善严重腹部创伤的护理流程。方法：对应行损害控制手术方案的患者，按照损伤控制性手术原则制定围手术期各治疗阶段的护理流程。结论：实践证明，对损伤控制性手术患者针对各个阶段采取有效的护理措施，加强整体护理，能有效提高手术成功率；加强监护，减少术后并发症的发生，才能收到满意的治疗效果，正确的护理措施为损伤控制性手术的成功提供了必要的保障。
【关键词】腹部创伤；损伤控制术；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）16-0303-02
“损伤控制性手术”“(damage control operation,DCO)是指对于严重创伤伤员，改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略，而采用快捷、简单的操作，控制伤情的进一步恶化，保留进一步处置的条件，使患者获得复苏的时间，以便平稳、安全的转运到后方医院或二期进行确定性手术[1]。
损伤控制性外科[2]实质上是外科与重症监护医师紧密配合，以简短有效的方法，控制原发损伤对机体的继续损害；积极恢复患者的生理稳定状态；分段有序按微创的理念处理致命性创伤，而决非仅对原发创伤进行简短的控制性手术处理。
对应行控制损害方案的患者，目前还没有一个严格的适应证。笼统说来，极度休克、生理状态明显异常者均应视为选择的对象。有下列情况者应予考虑[3]：（1）有关损伤机制和生理紊乱：躯干高能量钝性创伤；躯干多发性穿透伤； 血流动力学极度不稳定；凝血障碍、低温症或因原发伤或伴随疾病造成的严重酸中毒。（2）应考虑的重要损伤类型：并发多脏器伤的严重腹部血管伤；腹内多脏器伤多处出血；腹内伤加多区域伤，其中有需优先处理者（如重度颅脑伤、骨盆骨折、纵隔增宽）。（3）术中应着重考虑者：严重代谢性酸中毒，血PH小于7.3；低温症，中心体温小于34度；凝血障碍，进行性非机械性出血、凝血酶原时间PT延长，部分凝血活酶时间（APTT）延长、血小板减少或大量输血后〔浓缩红细胞大于10个单位〕；（4）复苏和手术时间大于九十分钟。Moore等[4]提出的DC适应证为：(1)因凝血障碍不能止住出血；（2）手术操作不能到达的静脉损伤；（3）对复苏反应不佳的长时间手术患者；（4）有必须处理腹部以外的危及生命的损伤；（5）腹腔内容物需再检查者；（6）因器官水肿不能关闭腹部筋膜者。此外还应考虑医师控制出血的能力，损伤的严重程度和继发伤亦为重要因素[5]。
基于以上理论及相关适应症范围，我们在护理上设计研究了对于严重腹部创伤的围手术期护理流程，以进一步规范和完善严重腹部创伤的处理，提高抢救成功率和诊治效率。
1.术前护理
1.l 伤情评估
患者入院后护士立即判断患者意识、面色、监测生命体征、观察出血量多少、受伤部位与程度等，迅速判断病情，做好记录。
1.2 做好呼吸道管理
护士应迅速清除患者口腔、鼻腔内的血液、痰液、呕吐物等。同时给予吸氧．必要时给予配合医师行气管切开或气管插管并辅以呼吸机。如出现心跳呼吸骤停，则立即给予人工呼吸及胸外心脏按压。
1.3 入院时应迅速建立2～3个静脉通道，条件允许时行中心静脉穿刺置管术，监测中心静脉压，了解循环功能和调整补液速度。及时补液、输血、补充血容量，维持有效循环。
1.4 对出血患者立即用无菌敷料加压包扎止血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆观察腹部体征情况，禁食、禁水，需要急诊手术者同时备皮备血，尽快为患者做好胃肠减压及留置导尿等术前准备，对烦躁不安的患者注意安全护理，为手术赢得时间。
1.5 所有操作时的动作应轻柔，同时给患者加盖棉被，注意保暖，保护患者的隐私。
1.6 转接患者时，避免搬动患者，造成二次损伤，同时应有医生、护士跟随，转运途中仍需密切观察病情。
2.术后护理
术后复苏和监护[6]包括维持循环和呼吸功能、保护胃肠功能、纠正代谢紊乱及阻断低体温、凝血功能障碍和酸中毒级联反应等多方面的生命支持。
2.1 心理护理
手术后患者不仅要克服各种疼痛不适，而且还面临着再次的确定性手术。这种不良情绪不利于进一步治疗，甚至会导致意外。因此，监护室护士应积极主动地向患者做好解释安慰工作，同时动员患者家人朋友等做好患者工作，使其稳定情绪，配合护理和治疗。
2.2 维持循环和呼吸功能
患者DCO完成进入ICU后，护士立即给予患者平卧位，6h以后改为半卧位，持续心电监护、血氧饱和度监测，密切观察血压、脉搏、呼吸情况，给予持续低流量(2～3L／min)吸氧，保持患者中心静脉压(CVP)维持至5～12cmH2O。
2.3 阻断低体温
在患者进入ICU前即将ICU室温调至29℃以上，患者至ICU后，迅速除去湿的衣物并擦干全身，覆盖加热，输入液体给予加热（控制在36.5～37℃,但禁忌加热的液体除外），尽快恢复患者体温在37℃。
2.4 纠正代谢紊乱
进入ICU后立即测定血气分析，以后根据情况测定血气分析至血气分析各项指标达到正常范围，根据血气分析结果配合医师及时准确用药。
2.5 纠正凝血功能障碍
患者进入ICU后立即测定凝血功能，以后根据情况每30min测定1次，至凝血功能各项指标达正常范围。
2.6 引流管道的护理
护士应妥善固定术后各腹腔引流管并注明引流管名称，以便能准确记录各引流液，防止差错；同时要防止引流管的扭曲、折叠、受压，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性状及量。
3.并发症的观察护理
3.1 腹腔室间隙综合征(ACS)的观察
ACS是指腹内压增高并引起脏器功能不全的发展过程，会引起心、肺、肾功能的损伤[7]。护理中应密切观察记录患者的腹围，观察腹壁紧张度，监测血氧饱和度及患者的呼吸情况，同时记录术后每小时尿量，发现异常的情况应立即通知医生。
3.2 保护胃肠功能
创伤后常伴随着全身的应激状态，会导致消化性溃疡出血。护士应密切观察胃肠减压中胃液的颜色、性状及量,如有新鲜血液引出，应及时通知医生,并遵医嘱给药。除下消化道破裂的患者，其它腹部损伤的患者在术中可留置空肠营养管，术后及时将胃肠外营养过度为胃肠内营养，这样加强了营养支持。
损伤控制理论的形成与临床应用是创伤外科发展过程中的一个里程碑，DCS 已成为严重多发伤救治的灵魂[8]，作为一种较为新兴的手术及理念，护理人员必须具备良好的安全护理意识，需要在岗位实践中加强自我学习和培养。实践证明，采取合理护理是治疗这类患者的关键和有效步骤。护理人员要熟悉此项手术技术的特点和可能出现的并发症，才能有针对性的做好术前评估和心理护理，保证手术的顺利进行。术后严密观察病情变化，及时发现各种并发症，要克服麻痹思想，掌握并发症的症状及护理，发现病情变化及时报告与处理，以免延误病情。总之，采取有效的治疗护理措施，加强整体护理，才能有效提高手术成功率；加强监护，减少术后并发症的发生，才能收到满意的治疗效果，正确的护理措施为DCS的成功提供了必要的保障。
【参考文献】
[1]王一镗.严重创伤救治的策略——损伤控制性手术[J].中华创伤杂志，2005,21（1）：32-35
[2]黎介寿.对“损伤控制性外科”的理解[J].中华创伤杂志,2009,1,25,(1);3-4.
[3] Rotondo MF.Damage control.In:Peitzman AB,Rhodes M,Schwab CW,eds.The trauma manual.2nd ed.天津：天津科技出版社，2003.277-282
[4] Moore EE,Burch JM,Franciose RJ,et al.Staged physiologic restoration and damage control surgery. World J Surg,1998,22:1184-1190.
[5] Shapiro MB,Jenkins DH,Schwab CW,et al.Damage control: collective review.J Trauma, 2000,49:969-978.
[6]李幼生.损伤控制外科时代胆胰肠结合部损伤的治疗[J].中华消化外科杂志，2009，6.8.(3)；176-178.
[7]黄瑾.危重腹部外伤患者应用损伤控制术的护理[J].中华护理杂志，2008，8，43（8）；7353-736
[8]李喆，华积德.损伤控制外科理念在严重创伤和多发伤救治中的应用[J].中华创伤杂志，2006，5，22，(5);322-323.
论文作者:游新海
论文发表刊物:《心理医生》2017年16期
论文发表时间:2017/8/14
标签：患者论文; 损伤论文; 手术论文; 创伤论文; 控制性论文; 腹部论文; 术后论文; 《心理医生》2017年16期论文;