南京中医药大学附属南京市中西医结合医院药学部 210014
摘要：目的 对我院门急诊依替米星用量及处方合理性进行分析，为临床合理使用依替米星提供依据。方法 通过医院HIS系统统计门急诊2015年4~6月份注射剂型抗菌药物用量、并对2015年7月1日~2015年7月7日间所有依替米星注射液处方进行全部点评。结果 急诊内科存在严重药品异常使用。138张门急诊依替米星注射液不合理处方中，主要不合理原因遴选药品不适宜、无适应症用药等。讨论 通过开展依替米星注射液使用监控及专项处方点评，及时发现用药过程中的不足，纠正临床不合理用药行为，保障合理用药。
关键词：依替米星；DDDs；处方点评
硫酸依替米星注射液为新一代氨基苷类抗菌药物，抗菌谱主要包括多数革兰氏阴性杆菌和葡萄球菌，临床主要用于下呼吸道感染，泌尿生殖系统感染，皮肤软组织感染等。其耳、肾、肌肉毒性的不良反应相对阿米卡星、庆大霉素等其他氨基苷类较为轻微，但合用其他耳、肾毒性药物会增加耳、肾损害风险[1]。该药在抗菌药物分级管理中是作为非限制级抗菌药物管理的[2]。抗菌药物的不合理使用，将增加不良反应和耐药性的发生率，因此，其临床使用情况及处方质量是医院合理用药关注的重点。为评价该药在临床使用合理性，药师统计了2015年4月1日~2015年6月30日用量、科室分布，并对2015年7月1日~2015年7月7日门急诊依替米星处方进行专项点评。具体分析如下：
1 资料和方法
1.1 资料来源 通过医院HIS系统导出2015年4月~2015年6月门急诊所有注射剂型抗菌药物消耗量，并通统计2015年7月1日~7日所有使用依替米星注射液的处方共计138张。
1.2 分析方法 对2015年4月~2015年6月门急诊抗菌药物使用金额排名前10位的进行统计，计算依替米星所占金额比例，统计各科室开具依替米星的处方率。通过处方查询系统记录上述138张处方的患者诊断和用药情况，并统计这些医师处方占比。对依替米星处方占比最多的医师调取其当月所有抗菌药物使用量，并进行金额和DDDs分析。根据《医院处方点评管理规范（试）》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法规文件及相关感染性疾病治疗指南、MCDEX 药物临床信息参考以及相关文献，对依替米星处方不合理用药情况、不合理类型等进行评价。
2 结果
2.1 门急诊科室注射剂型抗菌药物金额排名前10药品及DDDs 见表1。3.1 依替米星门急诊使用情况 依替米星在2015年4月~6月注射剂型抗菌药物金额排名中均位于前10位，其中2015年5月金额排名第4位，而当月DDDs排名第1位，超过阿奇霉素和头孢菌素类等临床常用品种，存在异常使用的嫌疑。
2.2门急诊科室依替米星注射液用量分布情况，见表2。从科室用量排名来看，用量前3位科室分别是急诊内科、泌尿外科和耳鼻喉科，其中急诊内科用量占总量的56.38%。
2.3 依替米星处方的医师处方数构成及比例，见表3。用量前3位的医师均为急诊内科医师，排名第1位的医师处方数占门急诊依替米星处方总数的45.65%，因此，该医师的用药是需要重点监测的。
2.4 依替米星注射液排名第1位的医师三个月内金额排名前10位抗菌药物用量变化，见表4。药师调取该医师2015年4月~6月三个月内金额排名前10位的抗菌药物，并对其进行DDDs排名。结果发现，依替米星不管是金额排名还是DDDs排名，均排名第1位。且该药的DDDs超过β-内酰胺类、大环内酯类等临床常用药品数倍，存在较大不合理性。
2.5 138张含依替米星不合理处方情况，见表5。不合理用药的情形主要包括药品遴选不适宜、无适应症用药以及联合用药不适宜等。
3.讨论
3.1 药品用量合理性讨论 根据《药品的解剖学 治疗学 化学分类索引及规定日剂量》提供的DDD值，依替米星注射剂推荐限定日剂量为0.3 g。从点评的处方来看，依替米星都是0.15g bid 或0.3g qd 的用法用量。药品说明书提供依替米星的用法用量为0.15g q12h，有文献指出0.3g qd的用法存在不合理。但根据抗菌药物超说明书用法专家共识，氨基苷类抗生素杀菌作用呈浓度依赖性，多个临床研究及荟萃分析结果表明，该类药物日剂量单次给药比多次给药具有更好的临床疗效和细菌清除率，毒性降低或无差异[3]。因此，依替米星注射液用量为0.3g qd的用法亦认为合理。
3.2 不合理用药处方分析
3.2.1 药品遴选不适宜 13张处方诊断为上呼吸道感染，细菌感染主要病原菌为A组β-溶血性链球菌，也可由流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌[4]。依替米星仅对革兰氏阳性球菌中的金黄色葡萄球菌敏感，对链球菌属引起的感染效果差，不能覆盖主要病原菌。β-内酰胺类或大环内酯类对上述致病菌抗菌活性强。4张处方诊断与口咽部感染相关，如牙槽脓肿、阻生牙拔除术后、残根，主要致病菌为口腔菌丛，是兼性寄生的链球菌，依替米星不能覆盖常见病原菌，属于经验性用药不合理。3张处方诊断为胃炎，主要病原菌考虑为幽门螺杆菌，首选阿莫西林或克拉霉素，而依替米星对该病原菌几乎无作用。1张处方诊断为呕吐，呕吐原因未明的情况下不宜常规使用抗菌药物。
3.2.2 无适应症用药 处方诊断包括皮肤过敏、糖尿病、高血压、脑血管供血不足、痛风。以上诊断均无使用抗菌药物的适应症，属于超常处方。造成无适应症用药可能是由于部分处方诊断遗漏，也应引起临床的注意。
3.2.3 联合用药不适宜 诊断为腹痛或发热，用药为依替米星联合美洛西林舒巴坦或甲硝唑。联合用药虽扩大了抗菌谱。《抗菌药物临床应用指导原则》指出抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。在病因未明的情况下，不必要多种药物联合，这是抗菌药物不合理使用的典型表现。另外，诊断为发热、腹痛的处方共计43张，这部分处方仅凭HIS系统查询的处方信息不能全部归入不合理处方，但未明确为细菌感染引起的腹痛、发热而使用抗菌药物，缺乏临床依据，是不合理使用问题中比较突出的一类，应提醒临床医生注意。
依替米星抗菌作用强，不需试敏，使用方便，尤其适于急诊科使用[8]。从我院门急诊依替米星处方专项点评来看，虽然分析的数据样本量有限，但仍能发现临床用药存在问题较多。这与医师抗菌药物知识掌握不全面、对合理用药的重视程度不够及过度追求经济利益等有关。通过对门急诊总体用量的了解，到科室用量分布情况，再对医师用量进行排名的方式，有重点的对用量较大及用量异常的医师进行专项分析，如同科室医师用量比较，医师个人抗菌药物用量比较等。对发现的有药品异动迹象或不合理用药情况，由医务处、药剂科、门诊办公室共同进行调查分析，可以采用对某一药品的使用人员或某一专科的用药情况或某一人的用药情况等多种方式、多种手段，进行调查、了解、分析，并及时将调查结果反馈至院合理用药管理小组，进行判断、处理，对存在用药异常的医师进行通报，诫勉谈话，严重的停用相应的处方权，及时制止不合理用药行为。
虽然抗菌药物综合整治已成为医院管理的日常工作，但真正做到合理应用抗菌药物仍需要广大药师对医师的处方进行把关。通过组织专项培训，提高临床医师对抗菌药物的认识，这不光需要医院对抗菌药物管理的重视，也需要临床医师的配合。加大抗菌药物管理力度，有助于最大限度的减少药物不良反应发生，切实保护患者利益。对异常用药的监控，可有望做好临床不合理用药的事前防范。
参考文献：
[1]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009，120-121.
[2]南京市卫生局.关于进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用分级管理工作的通知[Z].宁卫药事，[2015]7号
[3]抗菌药物超说明书用法专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2015，38（6），410-444.
[4]朱元珏，陈文斌.呼吸病学[M].人民卫生出版社，2010，699-709
论文作者:王广梅
论文发表刊物:《健康世界》2015年29期供稿
论文发表时间:2016/4/14
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