李丽杰 曹玉婷 (辽宁省大连市中心医院 辽宁大连 116031)
【摘要】目的:提高对糖尿病酮症合并心衰患者的认识及护理。方法:对2010年8月～ 2013年10月在大连市中心医院内分泌病房住院治疗的106例糖尿病酮症患者中，7例合并心衰的患者治疗及护理进行回顾性分析。结果:7例糖尿病酮症合并心衰患者中，均有心脏病史，3例均合并泌尿系感染，3例合并呼吸道感染，另一例为自免，合并甲亢心。7例患者酮体均消失，感染治愈，血糖控制达标，心衰症状稳定，好转出院，平均住院日(10.7±3.6)d。结论:本组患者基础病因为糖尿病合并心脏疾病，感染为最常见的诱因，合理的治疗及护理方法，对防止糖尿病患者心衰及猝死的发生具有重要意义。
【关键词】糖尿病酮症 心衰 护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）40-0194-01
近些年来，随着医疗条件的不断提高，人们生活水平的提高，人均寿命逐渐延长，心衰和糖尿病都不是新的临床课题了，但是关于糖尿病酮症合并心衰的临床报道并不多，而此类患者在临床却有逐渐增多的趋势。本文对于大连市中心医院内分泌病房2010年8月～2013年10月住院治疗的106例糖尿病酮症患者中合并心衰的7例患者进行回顾性分析，旨在提高对此类患者的认知及护理水平。
1 临床资料
1.1一般资料 大连市中心医院内分泌病房在2010年8月～2013年10月共诊治糖尿病酮症患者106例，其中7例合并心衰，占糖尿病酮症总数的6.6％，其中急性心衰1例，慢性心衰6例。
1.2方法 诊断标准：入选患者同时具备以下2项条件：（1）经实验室检查确定为糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒；(2)心衰的诊断标准符合中华医学会心血管病分会、中华心血管病杂志编辑委员会提出的心力衰竭的诊断和治疗要点[1]，心功能达到NYHAⅡ-Ⅲ级。实验室检查：血常规、尿常规、生化检查、N末端心钠肽前体。按糖尿病治疗指南和实用内科学糖尿病酮症章节治疗[2]原则进行，应用微量泵泵入小剂量胰岛素，每小时监测血糖，根据血糖情况调节监测频次及胰岛素入量，以消除酮体；应用微量泵利尿剂，同时强心、扩血管，以纠正心衰，并有效抗炎治疗。纠正心衰扩血管时出现低血压2例，给予微量泵泵入扩血管药时，每30分钟监测血压，维持血压>100/60mmHg。酮体纠正后，仍限制补液，每日量500～1000ml，使血糖下降每小时约3.9～6.1mmol/L，血糖下降到13.9mmol/L以下改为5％葡萄糖(或5%葡萄糖盐水)溶液，并按比例加入胰岛素。待病情稳定后5例逐步过渡到胰岛素皮下注射及胰岛素泵皮下泵入，2例改口服降糖药物治疗。
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2 结果
106例糖尿病酮症者患者，合并心衰7例，年龄53～80岁，平均(71.6±10.5)岁。其中男3例，女4例；基础病因中冠心病居首位，占85.7％(6/7)，6例均合并感染，其中呼吸道感染3例，泌尿系感染3例，体温>38.0℃3例。
住院天数及转归：最长住院天数17d，最短9d，平均(10.7±3.6)d，糖尿病酮症纠正平均1.8d。出院时7例患者无院内死亡，酮体均消失，感染治愈，血糖控制达标，心衰症状稳定，好转出院。
3 护理
3.1活动与休息 根据病人心功能分级及病人状况决定活动量。协助病人取半坐位或坐位，并与病人及家属一起制定活动目标及计划，逐渐增加活动量。
3.2饮食护理 给予低盐、低脂、易消化食物，少食多餐、定时定量进餐。
（1）限制水分及盐的摄入，限制的程度视病人心衰的程度和利尿剂治疗的情况而定。24小时的饮水量一般不超过600～800ml，白天间歇饮用，以免增加心脏负担。
（2）适当进食蔬菜，保持大便通畅，以防用力排便血压增高、加重心衰或诱发心脏骤停。
3.3用药护理 应用胰岛素，注意病人有无心慌、出冷汗、饥饿感等低血糖反应，如有应加强监测；用利尿剂时应严格记录尿量；用血管扩张剂时要注意监测血压变化，防止低血压发生；应用微量泵泵入药液时，注意加强巡视，保证泵入顺利，静脉穿刺部位无红肿及外渗，并应用静脉留针，在近心端穿刺。
3.4病情观察 严密监测体温、心律、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化，以判断病情进展及药物疗效。
3.5准确记录出入量 心衰患者的治疗，限制钠及水的摄入量是重要措施。准确记录心衰患者24小时的液体出入量可以直接反映病情的变化。
3.6并发症的预防及护理
（1）压疮 协助病人至少每两小时变换体位一次，必要时间隔30分钟至60分钟；嘱病人穿质地柔软、宽松的衣物；保持床褥平整、清洁；保持皮肤清洁；应用电按摩防止局部皮肤长期受压。对肛周淹红的患者，给予涂油保护，防止皮肤损伤。
（2）坠积性肺炎 协助病人进行有效的咳嗽和排痰，定时翻身拍背，病人进食和饮水时要防止误吸。心衰缓解期，指导病人进行呼吸功能锻炼。
3.7健康教育
（1）告知病人及家属避免酮症的诱因：感染、劳累、创伤、手术、胰岛素治疗中断或减量、不合理饮食等。
（2）指导病人积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素，如感染、饱餐、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多等。
（3）保持生活规律，注意劳逸结合。
（4）不要随意增减或停药，积极治疗心脏基础病，以免诱发心衰。
（5） 嘱病人定期门诊随诊，出现胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难等情况及时到心内科就诊；有恶心、呕吐、乏力等症状时及时到内分泌科就诊。
4 讨论
目前,胰岛素仍是治疗糖尿病合并心衰的主要用药之一。对于1型糖尿病,胰岛素是唯一选择；对于2型糖尿病,可单独应用胰岛素或与口服药联用。胰岛素除控制血糖外，还具有抗炎、扩血管、改善心肌收缩功能的作用。但另一方面,胰岛素可增加水钠潴留，有可能加重心衰。由于需要胰岛素治疗的患者往往病情较重，关于胰岛素增敏剂的使用也应谨慎，因其有加重水肿和心衰的可能。
近几年，糖尿病患者逐年增多，糖尿病酮症也较多见，年老体弱者有心衰等基础病者较多，故糖尿病合并心衰的患者也增多。糖尿病酮症常见诱因为感染，其中以肺部感染和泌尿系感染最常见，因本身糖尿病患者免疫力较低，尿糖升高、蛋白质尿是细菌良好的培养基，糖尿病酮症时免疫力进一步下降，促使感染发生发展，而感染是心衰加重的最常见诱因，更易血糖波动。本组病历中均为老年病例，无酮症酸中毒发生，但酮症如控制不当，易出现酸中毒。临床治疗上，因有心衰，补液治疗显得棘手，处理不当则加重心衰，故在深静脉穿刺置管术及CVP监测下行补液治疗是可行措施[3], 但本病房病人均未行此治疗，可能与家属不接受及治疗费用较高有关。通过回顾性分析，本组病例用微量泵泵入小剂量胰岛素酮体消失快，微量泵泵入强心、利尿、扩血管药物，使心肌代谢及时改善，心衰症状改善明显。本组病历较少，可能与急、重症患者在急诊、ICU、NICU、CCU等监护病房得到救治有关。通过以上分析，希望对临床医护人员在认识和治疗糖尿病酮症合并心衰患者有所帮助。
参考文献
[1]中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2010，38（3）：195-206.
[2]陈灏珠.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2009：970-976.
[3]赵红娟.中国医学创新.2010,127（36）：69-70.
论文作者:李丽杰,曹玉婷
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-28
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