周洪彪
（黑龙江省肇源县人民医院 黑龙江大庆 166500）
【摘要】 目的：探讨乳腺癌患者保乳根治手术的方法疗效。方法：35例乳腺癌手术患者行保乳乳腺癌根治术治疗方法资料进行分析。结果：术后乳房外观美容效果21例，一般10例，差4例。术后3、5年生存率分别为94.2%、85.7%。结论：早期掌握好适应证，切忌勉强为之。如肿块稍大，而患者又强烈要求保乳者，可采用新辅助化疗，使肿块缩小，达到保乳条件，再予以手术是可行的。
【关键词】 早期乳腺癌;保乳根治术
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）15-0023-02
Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌在国际上也被称为早期乳腺癌。早期乳腺癌的现代处理方式需要真正的多学科协作，其中最重要的问题是全身性微小转移灶存在的可能性判断及控制，也就是预后问题和全身性治疗问题[1]。早期乳腺癌向局部晚期乳腺癌扩大的趋势，尤其是新辅助化疗后降低分期的患者；治疗方案和技术更加精练、安全、有效，尤其是前哨淋巴结技术在临床的应用，可望减少腋淋巴结清扫的盲目性，做到有的放矢，提高生活质量。选取2013年3月～2014年10月收治的早期保乳乳腺癌根治术治疗方法分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的早期保乳乳腺癌根治术患者32例，年龄34～67岁，平均45岁。右侧15例、左侧17例，术前经病理诊断证实，分期为Ⅰ、Ⅱ期。
1.2 入选标准 经病理学检查确诊为乳腺癌，且具备下列3个条件者。肿块长径<3cm，且肿块边缘距乳晕边缘线≥5cm。经影像学检查证实，非多中心或多灶性病变。术后有条件完成放疗和化疗，患者主动要求保乳或同意保乳者。确诊为乳腺癌，如肿块长径>5cm，经新辅助化疗后，肿块缩小至3cm以下，而患者有保乳要求者。临床上患侧腋窝未扪及明确肿大淋巴结，而仅B超发现有淋巴结而肿块大小及位置符合上述条件者。
1.3 方法
常规皮肤消毒。其消毒范围上至肩部，下抵肋缘，内侧达对侧腋前线，患侧达腋后线，包括患侧上肢肘关节远端1/3。先完成乳房肿块的区段切除术，继而进行患侧腋窝淋巴结清扫术。
1.3.1肿块部位区段切除术 以肿块为中心作放射状梭形皮肤切口，皮肤切缘距肿块边缘2～5cm，不得进入乳晕区。切开皮肤、皮下组织、腺体，直达胸大肌筋膜，作肿块部位包括皮肤、皮下组织及肿块周围正常腺体的整块切除。将切下标本进行定点标记：分为内端，外端，近端，远端(以乳头为标志，靠近乳头者为近端，另一端为远端)以及底部共5点，标记清楚，送快速病理学检查。证实为乳腺癌，且5点均无癌细胞残留。如某点有癌细胞，则应将此方向再扩大切除范围1～2cm，单独再送快速切片病理学检查，证实无癌细胞残留为止。彻底止血，并以蒸馏水、氟尿嘧啶溶液对创面浸泡1～2分钟。分层缝合切口：分腺体层、皮下组织、皮肤3层，逐层缝合切口。皮肤采用医用尼龙线或可吸收线进行皮内缝合，以免日后皮肤出现“蜈蚣”样瘢痕。
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1.3.2 腋窝淋巴结清扫术 切口：原乳房肿块切口位于外上象限者，向同侧胸大肌外缘延长其皮肤切口即可；如肿块位于其他象限者，腋窝皮肤的切口需另作一沿胸大肌外缘的皮肤切口。显露胸大肌外侧缘，切开皮肤、皮下组织，显露胸大肌外缘。显露胸小肌外侧缘，将胸大肌外缘脂肪组织分离，遇有血管分支则可结扎，拉开胸小肌外侧缘的脂肪组织，显露胸小肌外侧缘。显露腋静脉，清扫腋窝用拉钩拉开胸大肌、胸小肌外侧缘，在臂神经丛平面横形切开腋鞘，向下轻轻拨开脂肪组织，便可显露出腋静脉。从中段部分开始解剖腋静脉，依次解剖外侧段及内侧段，将位于腋静脉腹侧及内侧的腋动脉、静脉各个分支和属支逐一分离、钳夹、切断，并结扎之。腋静脉内1/3段的内侧为锁骨下区，又称腋顶。解剖腋静脉内侧段时，将该处脂肪结缔组织与胸壁分离，在分离、切除过程中，应仔细钳夹与结扎。此后再切断、结扎胸外侧血管(沿胸下行达前锯肌)及肩胛下血管(沿肩胛骨腋前缘下行，在肩胛下肌与前锯肌之间)。在清扫腋窝时应注意保护胸长神经及胸背神经。注意肩胛下动脉是腋动脉的最大分支，首先发出的肩胛旋动脉营养肩胛下肌。其主干沿着胸大肌外侧缘下行的胸背动脉则营养，背阔肌和前锯肌，在清扫腋窝时防止伤及。清扫的腋窝组织全部送病理切片检查。依次以蒸馏水、氟尿嘧啶溶液浸泡创面后，放置粗硅胶引流管1根于腋窝，在切口下方相当于腋中线处另戳孔引出，固定引流管，彻底止血。加压包扎，胸带固定：腋窝部位以纱布团块进行加压及切口部位包扎胸带固定，以防积液。特别注意对腋窝的加压，既不影响患肢静脉回流，又要消灭空腔。
1.3.3术后处理 手术当天禁食，患侧上肢外展、抬高，实行围术期预防用抗生素。引流管采用负压持续吸引1～2天后改为接床旁引流袋。根据引流量，术后5～7天拔除引流管。术后10～14天拆除切口缝线，开始进行化疗、放疗。根据雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)测定结果，在放疗、化疗结束后服用他莫昔芬(三苯氧胺)或同类药物5年。定期复查，终身随访。
2.结果
术后乳房外观美容效果21例，一般10例，差4例。术后3、5年生存率分别为94.2%、85.7%。
3.讨论
保留乳房的乳腺癌根治手术又简称乳腺癌的保乳手术，多年来这种手术未能广泛开展，其原因有：对乳腺癌认识的不全面 早期人们将乳腺癌认为是一种局部性疾病，对早期患者希望切除肿瘤即达目的，故对该病的治疗全依赖于单一的手术奏效。多数医者对乳腺癌的手术治疗观念从1894年Halsted应用根治术以来，多数医者对乳腺癌的手术治疗产生了以下概念认为绝大部分乳腺癌是局部病变[2]。认为乳腺癌早晚的分期，是以区域淋巴结的转移范围来作指标，治疗乳腺癌的效果是以切除区域性淋巴结的范围作指标。为达较好的效果，对小的肿瘤也行根治性手术。肿瘤细胞向心性向乳晕下汇集，切除乳房是其最起码的手术标准。原发病灶连同区域淋巴结尽可能多的切除已达最好效果，以至发展到20世纪50～60年代的扩大根治及超根治术。辅助治疗尤其是能代替手术的局部放射治疗设备、技术尚未开发，不能用放疗来解决局部转移，而只有单一的依赖于手术。以上3点是保留乳房的乳腺癌手术多年来未能开展的主要原因。然而经过长期的临床实践及大量的临床资料证明，尽管采用了扩大根治或超根治的治疗手段，然而生存率并未能提高，复发率并未能降低。对I、Ⅱ期患者的疗效并不比单纯切除优越。
保乳乳腺癌根治术在近几年大有发展之势，该术式在某些医院已占乳腺癌根治术的一定比例。该术式可以满足部分女性，特别是青年女性乳腺癌患者的保乳要求[3]。采用该术式，要掌握好适应证，切忌勉强为之。如肿块稍大，而患者又强烈要求保乳者，可采用新辅助化疗，使肿块缩小，达到保乳条件，再予以手术是可行的。该术式的操作技术，关键在于肿块部位的区段切除要符合要求，要以病理学诊断为依据。综合治疗是保乳乳腺癌根治术后患者延长生存期的保障。术后坚持放疗、化疗显得十分必要，且其剂量要求比其他根治术要适当增加。
【参考文献】
[1] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2008版)[J].中国癌症杂志,2009,19(6):448-464.
[2] 庞达.乳腺癌保乳治疗的现状和展望[J].中国癌症杂志，2005，15(5)：413-416.
[3]程琳，乔新民，杨德启等.乳腺癌保乳手术治疗148例分析[J].中国微创外科杂志，2004，4(4)：276-278.
论文作者:周洪彪
论文发表刊物:《心理医生》2015年15期供稿
论文发表时间:2016/5/9
标签：乳腺癌论文; 肿块论文; 腋窝论文; 切口论文; 淋巴结论文; 术后论文; 手术论文; 《心理医生》2015年15期供稿论文;