三峡大学附属仁和医院 湖北宜昌 443001
目的：探讨抗组胺药物氯雷他定联合复方甘草酸苷改善慢性中重度荨麻疹皮肤组织损伤。方法：将慢性荨麻疹患者进行随机数字分组法分两组，实验组（n=14）给予口服氯雷他定（Tadine）联合复方甘草酸苷（Compound Glcyrrhizin，GL）治疗，对照组（13）给予口服氯雷他定治疗，另外选取10例健康志愿者作为空白对照组。于服药2周、4周对患者进行治疗效果评估（SSRI指数），同时探讨患者血清生物因子与慢性荨麻疹患者症状改善的关系。结果：Tadine+GL治疗组相较对照组，风疹状况明显改善（p＜0.05），患者血清趋化因子CCl17、CCL27水平在风疹改善的情况下被明显抑制，IL-4、IL-6水平在治疗过程中逐步降低，而IL-2、TNF-α表达增高，提示Th0向Th2分化程度被抑制。结论：氯雷他定联合复方甘草酸苷能明显抑制趋化因子分泌，纠正Th1/Th2向Th2的偏移，有效改善慢性荨麻疹患者的瘙痒、风疹情况。
【关键词】：复方甘草酸苷；氯雷他定；慢性荨麻疹；趋化因子
Objective: To investigate the therapeutic effect of combined ultilization of Loratadine and Compound GLcyrrhizin（GL）for chronic uricaria（CU）disease. Methods: The CU patients were randomly divided in into two groups: (1) Tadine control group(n=13) ,(2) Tadine+GL group(n=14). Then several healthy people were brought in as null control group(n=10). SSRI and kinds of biotic factors were analyzed for each group after 2 weeks and 5weeks . Result: Tadine+GL group had a more improvement of pruritus and uricaria than the tadine group. Any more, after the therapy of tadine and GL , the serum chemotactic factor(CF):CCl17、CCL27 had been inhibited obvisouly , the trend was consistent with the cytokins IL-4 and IL-6 which was oppsite of the IL-2 and TNF-α . This phenomenon told us the trend of Th0 diffenentiation to Th2 in the CU process were inhibited in a certain extent. Conclusion: Throuth inhibiting CF to correct the balance of Th1 and Th2 , the pruritus and uricaria could be improved obvisouly by using Tadine and GL.
【Key words】Compound Glcyrrhizin; Loratadine; Chronic uricaria; Chemotactic factor
荨麻疹（urticaria），是一种皮肤科常见病，为皮肤黏膜小血管扩张，渗透新增加而出现的局部黏膜水肿反应，皮肤主要表现为边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒性风团。该病发病率较高，但有自限性，根据病程长短和是否反复发作分为急性荨麻疹（acute urticaria, AU）和慢性荨麻疹（chronic uricaria, CU）。急性荨麻疹发病时间较短，6周内痊愈。慢性荨麻疹，风团反复发作达每周至少两次并连续6周以上[1][2]。慢性荨麻疹发病机制复杂多变，收遗传、环境及免疫多个环节的影响，无法分析确切病因。有研究表明，患者血清趋化因子CCL11、CCL17、CCL27的水平与慢性荨麻疹的严重程度和病程密切相关[3]，趋化因子诱导免疫细胞侵润和Th1/Th2失衡，导致慢性荨麻疹反复发作[4]-[6]。
目前，临床对于慢性荨麻疹的治疗策略是，去除诱发因素、抑制肥大细胞释放介质和控制炎症反应等。常规使用抗组胺药物，严重患者加用激素治疗。虽然临床指南推荐抗组胺药是其药物治疗的首选，但是任然有较大比例患者使用该药无效或者容易复发[7]，而不得不使用激素等免疫调节剂来对抗疾病的发生和发展[8]。但是激素对于慢性疾病患者带来的不良反应却不得不让人感到担忧。最近的研究表明，复方甘草酸苷在慢性荨麻疹的治疗中显露出优势。在多项关于复方甘草酸苷（Compound GLcyrrhizin，GL）治疗慢性荨麻疹的RCT试验中，复方甘草酸苷联合抗组胺药物相对于单独使用抗组胺药物显示出较好疗效。
本研究旨在重复一项复方甘草酸苷联合苟地氯雷他定治疗慢性荨麻疹的随机对照试验，同时检测患者慢性荨麻疹发病时外周血中免疫相关因子，以期从细胞水平解释复方甘草酸苷对慢性荨麻疹的作用机制。
1 材料与方法
1.1研究对象
选取我院皮肤科CU患者27例，年龄20-50岁，入组前询问疾病史、用药史、身体状况，并进行体格检查，ASST检测阳性，排除甲状腺功能异常、肝肾功能异常患者。根据荨麻疹UAS评分对患者严重程度进行评估，为了保证样本基础指标的一致性，排除轻度患者，仅采纳中，重度患者入组。采用随机分组法将患者分为两组，联合用药组14例，采用口服复方甘草酸苷片（Compound GLcyrrhizin，GL）50mg，每日3次，同时合并用药枸地氯雷他定片（Desloratadine，Tadine）8.8mg，口服每日1次，对照组13例，仅单独使用枸地氯雷他定片8.8mg，口服每日1次。另外，选取我院体检科健康人群10例作为空白对照。
1.2 主要药品与试剂
枸地氯雷他定片(国药准字H20090138，广州海瑞药业)、复方甘草酸苷片（国药准字H20093006，西安利君制药有限责任公司）、ELISA检测试剂盒（人源CCL11/CCL17/CCL26/CCL27/IL-2/IL-6/IL-4/TNF-α）均购自ABCAM公司。
1.3患者风疹程度评估
根据荨麻疹患者风疹数量和皮肤瘙痒程度进行荨麻疹UAS标准评分：无症状者 0分；一天内风疹数小于20个，轻轻度瘙痒 1分；风疹数20~50个，中度瘙痒2分；风疹数多于50个，严重瘙痒，明显影响日常生活3分[9]。
Tadine和Tadine联合GL组服药1w、2w后，根据患者瘙痒程度、风团个数及风团大小进行评分，评分相加得总分，并计算症状积分下降指数（SSRI）[10]。SSRI=[（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分]x100%。根据SSRI进行疗效评判：痊愈，SSRI≥90%；显效，60%≤SSRI＜90%；好转，20%≤SSRI＜60%；无效，SSRI＜20%。总有效率（%）=（痊愈例数+显效例数）/总例数x100%
1.4血清相关指标检测
Tadine+GL组和tadine组患者分别在用药前（皮肤风疹发生时），用药2周（w）、4周（w），取患者前臂浅静脉血，每次20ml（两管）。同时根据UAS标准对各阶段患者风疹情况经行评分。健康人群仅取上肢静脉血一次20ml（两管）。采取血液后，2000rpg、10min离心后取上清负80摄氏度备存。
取各组血清，水浴锅梯度温度解冻，采用ELISA试剂盒一部检测法检测各组分血清标本中的IL-2、TNF-α、IL-4和IL-10等细胞因子水平以及血清趋化因子CCl11、CCL17、CCL26、CCL27水平。试验操作按照相关细胞因子ELISA试剂盒说明书完成。
1.5统计学方法分析
所有实验结果均以均数±标准误表示。采用SPSS20统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，统计差异以P＜0.05为有意义。
2 结果
2.1 Tadine+GL改善慢性荨麻疹患者瘙痒和风疹情况
我们对CU患者的入组进行了系统的筛选以求避免掺入由过敏原引入的IgE介导的慢性荨麻疹患者对结果的影响。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆通过对偏差较大的入组样本经行剔除，图1显示，各入组样本血清IgE水平无显著差异，基本排除过敏体质患者入组。图2所示 联合用药组患者的症状积分下降指数SSRI在治疗后第2周和5周分别为(0.41±0.19)和(0.73±0.21),而Tadine对照组患者第2周和5周的SSRI分别为(0.31±0.15)和(0.47±0.18)。两组患者第5周的SSRI显著高于第2周,差异均有统计学意义(P<0.05);对照组2周和5周的SSRI均明显低于联合用药组,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗6周后,联合治疗组和对照姐总有效率分别为72.2%和33.3%，联合用药组显著高于对照组。综上所述，Tadine+GL对慢性荨麻疹治疗有效，且与常规抗组胺治疗方法有协同作用，同时也指示GL调控慢性荨麻疹发生机制是不同于抗组胺治疗的方法。
图1A：健康人组和慢性荨麻疹患者IgE水平对比无显著性差异；图1B：Tadine+GL组和Tadine组在用药5w后相对于用药2wSSRI均有所升高，但是Tadine+GL组SSRI值显著升高，P＜0.05。
2.2 Tadine+GL通过影响血清趋化因子水平纠正Th1/Th2
已有研究表明，慢性荨麻疹患者体内趋化因子水平介导疾病的进程和严重程度，趋化因子通过调控免疫细胞的激活和侵润最终影响Th1/Th2比例。我们的研究也观察到了这一现象，图2AB表明相较与健康人群趋化因子CCL17和CCL27在慢性荨麻疹患者血清中表达明显升高，而我们所检测的CCL11的血清水平没有统计学差异，通过检测，血清CCL26水平普遍偏低，定定量值过小无法进行分析。这进一步证实了趋化因子在CU中的关键作用。
我们检测了服用GL+Tadine后2w以及5w的血清趋化因子水平后发现，经过药物治疗后血清趋化因子水平被明显抑制，而且联合用药组相对于单用抗组胺治疗组发挥了更强的趋化因子抑制作用，如图2 AB。
为了验证GL+Tadin是否最终影响了血清中Th1/Th2的平衡状态，我们检测了血清Th1/Th2相关细胞因子。CU患者血清中Th1相关细胞因子IL-2、TNF-α水平显著降低，Th2相关细胞因子IL-4、IL-6水平显著升高，提示血清Th1/Th2水平向Th2漂移，图2CDEF。这种漂移被认为是慢性荨麻疹的重要发病机制之一。我们的研究发现，经过治疗后患者血清Th1/Th2的异常漂移趋于被纠正，更重要的是GL+Tadin组向较于单用Tadine组，抑制这种漂移的效果更明显。
图2AB：各组间CCL11无统计学差异，各治疗组CCL17、CCL27水平相对于未治疗组（0w）降低明显，Tadine+GL组相对于Tadine组CCL17和CCL27水平降低更为显著，P＜0.05；图2CD：经过治疗后IL-2和TNF-α血清水平逐步升高，Tadine+GL组相对于Tadine组升高更显著，P＜0.05；图2EF：经过治疗后IL-6和IL-4血清水平逐步降低，Tadine+GL组相对于Tadine组升降低显著，接近健康者血清水平，P＜0.05。
3 分析讨论
慢性性荨麻疹（CU）被认为是发病机制较为复杂的慢性疾病，其病程较长，反复发作的特点给患者带来诸多烦恼和不便，严重者会影响患者正常工作和生活。对于慢性荨麻疹的发病机制推断较多，包括过敏、持续感染、自身免疫、神经内分泌失调等。无论哪种机制最终都指向机体免疫自稳被打破。CU患者免疫稳态被打破[11][12]，高表达趋化因子诱导嗜酸性粒细胞、中心粒细胞等侵润局部组织，介导到Th1/Th2向Th2漂移，进一步促进免疫细胞释放组胺和白三烯，促进B细胞产生相应抗体，介导慢性荨麻疹的发生。CU患者往往需要长期服用抗组胺药物以及激素类等药物维持治疗，因此科学合理用药改善CU患者免疫紊乱，控制相应炎症反应尤显重要。Tadine是经典的抗组胺药物，在荨麻疹临床治疗指南中也是首选药物，但是对于CU患者，Tadine药物并不能起到立竿见影的效果，很对患者长期服用该药产生耐受而不得不接受价格更高或者具有更多副作用的药物。GL目前经常被用在治疗秃斑、银屑病等免疫性慢性皮肤疾病中，并被报到具有良好效果[13]。两者联合应用于治疗CU也被认为具有疗效，但也仅限临床观察。本研究发现，Tadine与GL联合用药治疗慢性荨麻疹能更有效的控制慢性荨麻疹的风疹数量和严重程度，且是通过抑制趋化因子的表达，纠正Th1/Th2漂移，达到稳定机体免疫功能来发挥作用的。
本研究探讨了联合使用tadine和GL改善CU患者局部皮肤变态反应效果，发现2周和4周后，Tadine+GL组干预效果明显优于其他各组，SSRI指数高于对照Tadine组，差异有统计学意义（P＜0.05）。后续实验发现Tadine+GL组能够显著抑制血清趋化因子CCL17、CCL27水平，同时对Th1/Th2的标志物的检测结果显示，Tadine+GL组能够快速纠正Th1/Th2的漂移。CU患者经过对照治疗后，皮肤变态反应程度，血清趋化因子水平以及Th1/Th2标志物的水平都显示出同步的趋势变化。
因此，本研究发现Tadine+GL能更好的改善CU患者皮肤风疹和瘙痒情况，而且这种作用表现出了趋化因子受到抑制以及Th1/Th2向Th2漂移被一定程度的纠正。其具体的，多方面的机制有待进一步的研究证实。本结论可以为临床选择Tadine+GL治疗CU提供一定程度的理论依据，为临床合理用提供参考。但本研究依然存在不足，研究样本量过小，研究周期较短，无法提供5周之后CU患者的复发情况，实验层面较为单一等，有待今后进一步完善。
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论文作者:代金枝 胡骏飞 周敬安 曹经江 申西华
论文发表刊物:《医师在线》2019年第01期
论文发表时间:2019/3/4
标签：荨麻疹论文; 患者论文; 血清论文; 因子论文; 水平论文; 风疹论文; 组胺论文; 《医师在线》2019年第01期论文;