方正县结核病防治所 黑龙江哈尔滨 150800
【摘 要】目的 探讨老年结核性胸膜炎的临床特点及其治疗方法。方法 选取我院收治的60例老年结核性胸膜炎患者，同时选取60例60岁以下的结核性胸膜炎患者作为成年组。两组均给予抽取胸水，抗结核及激素治疗，比较两组患者在胸腔镜下的表现及其临床的治疗效果。结果 老年结核性胸膜炎患者的临床表现主要为咳嗽"气急和纳差，与成年组有明显不同，并发症高于成年组，胸腔积液的吸收时间长，治愈率低，不良反应多，与成年组相比，差异有显著性（P<0.05）。结论 老年结核性胸膜炎胸膜上粟粒或结节分布减少，闭式胸膜活检的意义有限，对于老年不明原因胸腔积液患者，建议尽早行胸腔镜检查。
【关键词】老年患者；结核性胸膜炎；胸腔镜
【中图分类号】R521.7【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-05-034-02
引言：随着我国人口老龄化的不断加剧，老年结核性胸膜炎的发病率也逐年呈上升趋势。而老年患者本身的身体虚弱，所患病症状往往不具有典型性，这给老年患者的临床治疗带来了很大的难度。本研究对我院60例老年结核性胸膜炎患者的病例资料进行了对比分析，以期探讨老年结核性胸膜炎的临床特点及其治疗方法。
1.资料与方法
1.1一般资料：
选择我院 2012年5.月至2015年4月收治的60例老年结核性胸膜炎患者作为老年组，男39例，女21例；年龄60岁~80岁，平均年龄（65.75（2.75）岁；病程1年~5年，平均病程（2.05{0.54）年。主要临床表现：咳嗽、胸痛、发热、气急、乏力，经体检有胸腔积液；合并症：高血压15例、糖尿病10例、冠心病12例，慢性肾炎8例。选取同期在我院治疗的60岁以下的成年结核性胸膜炎患者60例作为成年组，男42例，女18例；年龄22岁~59岁，平均年龄（35.68{5.23）岁；病程1年~5年，平均病程（1.38{0.69）年。主要临床表现：咳嗽、胸痛、发热，经体检有胸腔积液；合并症：高血压12例、糖尿病10例、慢性胃炎9例。两组患者性别、病程等比较差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。
1.2入选和排除标准：
入选标准：所有患者均符合结核性胸膜炎的诊断标准；患者接受抗结核治疗有效。排除标准：病毒感染性胸水患者；胸腔肿瘤患者；严重心、肾、肝功能失常患者；家属或者自身不愿参加研究患者。
1.3结核性胸膜炎的诊断和判定标准：
1.临床症状表现为发热“咳嗽”、“胸痛”、“气急”、“纳差”、“盗汗”和“乏力”等。2.患者出现胸腔积液的体征，而且通过X线或者B超检查提示有胸腔积液。3.实验室检查胸水为渗出液，胸水培养结核菌阳性，抗结核抗体阳性，符合结核性病变的特征。4.进行常规抗结核治疗后，患者的临床症状得到改善，胸水得到明显地吸收。5.胸膜活检证实为结核性改变。6.PPD测试硬结直径10～19mm为阳性，5～9mm为弱阳性，≤4mm为阴性，有时当硬结直径很大或者并不是很大，但硬结附近出现水泡和淋巴管炎症状，则为强阳性反应。6胸腔镜下胸膜病理见上皮样肉芽肿和（或）干酪样坏死即可确诊。
1.4治疗方法：
常规康复治疗组在治疗方法中未能应用运动疗法，患者自发地或由家属辅助进行某些运动功能的学习和训练。运动疗法组在治疗方法中采用的措施主要有：胸腔镜治疗术前30min肌注安定10mg、度冷丁50mg。患者健侧卧位，选择腋前线至腋后线第4～6肋间为进镜部位，当影像学或提示病灶位置特殊时，根据病灶位置选择最佳穿刺点，进行胸腔镜下的观察分析。另外，药物治疗前进行心电图、肝肺功能等常规检查，对于合并心脑血管疾病、慢性肝炎、糖尿病患者给予抗凝、降糖、胰岛素注射、食疗及免疫增强剂等综合治疗。2 组患者均给予 2HRZE/4HR 化疗方案进行治疗，疗程为6个月，在此药物治疗的过程中要密切注意患者的不良反应，发生时应根据情况减量或停用。同时每隔2周进行胸腔穿刺抽液，首次抽液<700ml，之后每次均维持在700~1200ml。
1.5疗效的判定标准：
根据患者的胸水情况将疗效分为治愈、有效、无效三级。痊愈：临床症状完全消失，胸腔无积液；有效：临床特征显著改善，胸水部分吸收；无效：患者的胸水未吸收。
1.6统计学方法：
本研究中所有数据均以平均值±标准差（x±s）来表示，统计学处理运用SPSS 18.0统计软件进行相关统计分析。本次统计针对老年组和成年组两组患者的相关数据进行了比较分析，两组间，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2．结果
2.1临床特点：
老年组PPD强阳性、胸腔积液、血液胸水比例明显高于成年组，成年组发热、胸痛明显高于老年组。两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 2组患者的临床特征及胸腔积液检查结果分析
两组患者在胸腔镜下的表现分析：胸水量被分为少量（肋膈角变钝，但依然存在膈肌的形态、轮廓）、中量（膈肌的形态、轮廓已经消失，但胸水不超过第二前肋下缘）和大量（胸水超过第二前肋下缘）三个等级。分析结果见表3。如图1，胸膜弥漫性充血、粟粒样改变（图1A）；胸膜多发白色结节，主要表现为胸腔镜下至少1个视野中可见到密集分布的数十或数百以上的白色结节（图1B）；少许结节，每个视野中仅能发现散在分布的数个结节（图1C）；上述病变均可伴有胸膜黏连（图1D）。分析结果见表4。
表3 60例老年结核性胸膜炎患者的影像学检查结果
3.讨论
结核性胸膜炎是临床常见的胸膜疾病，主要由结核杆菌及其代谢产物、自溶产物等进入敏感机体的胸膜腔而引起。近年来，随着人口老龄化的发展，老年患者中结核性胸膜炎的发病率明显上升，而老年人因其自身身体特征使得此病较之中青年结核性胸膜炎还具有不典型性、多样性、病情凶急、耐受性差等特点。如果患者得不到及时准确的治疗，容易导致遗留胸膜肥厚粘连，影响肺功能，严重者甚至会对患者的生命造成威胁。因此，为了提高老年结核性胸膜炎的诊断治疗水平，应全面了解其特点，防止漏诊误诊。本组临床资料表明，老年结核性胸膜炎以咳嗽、气促、咳痰、乏力、纳差等为主要表现，多合并心脑血管等疾病，且老年人的耐受力较差，。这可能与老年人全身各脏器的代偿机能衰退、反应能力降低有关，因此对药物清除率较慢，药物在体内蓄积，易出现不良反应或者中毒现象。所以，在给老年人用药时要特别注意其身体承受力，严格控制药物剂量，同时针对老年患者营养不良等给予相对应的营养支持等治疗。还有，老年结核性胸膜炎的并发症多，合并呼吸系统"心血管系统和糖尿病等非结核性的并发症明显高于青年患者，临床上结核性胸膜炎常因与并发症的症状相混淆而被掩盖，延误诊治。因此，在诊断时，要对老年患者及时进行B超及X线等影像学检查，做到早诊断和早治疗提以高临床治愈率。另外，胸腔镜检查时能直接窥视病灶，可以直视下多部位活检，能避开大血管，诊断准确率高，安全性好，有报道称胸腔镜检查对不明原因胸腔积液诊断准确率达93%～100%，而对结核性胸膜炎的诊断准确率可达89.92%～100%。研究还显示，老年结核性胸膜炎出现胸膜黏连的概率与非老年组无显著性差异，证实了胸膜黏连与年龄无关，与Kunter等的报道较为一致。因此，对于老年不明原因胸腔积液患者，应尽早接受内科胸腔镜检查。
综上所述，老年结核性胸膜炎治疗的关键在于：早发现、早诊断、早治疗。
参考文献：
[1]王涵．老年结核性胸膜炎的临床分析[J].中国医药指南.2013，04
[2]周永松.老年结核性胸膜炎临床表现与疗效观察[J].亚太传统医药.2011，09
[3]张艳；黄捷晖；赵新国.老年结核性胸膜炎的内科胸腔镜表型分析[J].第三军医大学报.2011，05
论文作者:刘秀芹
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第5期供稿
论文发表时间:2015-6-25
标签：胸膜炎论文; 患者论文; 老年论文; 胸腔论文; 结核性论文; 胸膜论文; 成年组论文; 《世界复合医学》2015年第5期供稿论文;