杨丽君
郑州大学附属洛阳市中心医院心内科 471000
摘要：目的：减少患者PTCA及支架术后并发症的发生。方法：对76例冠心病患者行PTCA支架术后并发症严密观察并分析原因。结果：患者得到及时救治，未发生远期并发症。结论：对能预见潜在的危险因素进行观察及护理，可减少PTCA及支架术后并发症的发生。
关键词：冠心病；支架；并发症；护理
目前，治疗冠心病的方法有3种，即单纯药物治疗、手术搭桥、冠状动脉成形及支架置入术。冠状动脉内支架置入术已成为治疗经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）后冠脉急性闭塞和减少PTCA后再狭窄的有效方法［1］。具有创伤小、安全、成功率高、患者易接受等优点。但作为一种有创性检查治疗措施，仍有一定的风险，出现一些常见的并发症，如不及时处理，会引起严重的后果，甚至威胁患者的生命。本研究总结分析了76例行PTCA及支架治疗的冠心病患者术后出现的各类并发症，探讨其预防、诊断、治疗及护理方法，改善患者远期预后。现报道如下：
1 资料
我科2014年度全年共行冠脉造影及PTCA支架术860例，其中有76例出现术后并发症，有28例出现穿刺部位血肿及皮下血肿，有20例出现血管迷走神经反射，有12例出现胸痛，有7例出现尿潴留，有4例出现全身其他部位出血，有3例出现心律失常，有2例出现假性动脉瘤。通过对这些并发症的观察，从中总结出常见并发症的种类、临床表现，现将工作体会和经验教训与大家分享。
2 治疗方法
经皮行桡动脉穿刺，行冠状动脉造影后，用特制球囊导管扩张病变部位，再将带有支架的球囊导管送至病变部位，以8个大气压扩张球囊30～30s后置入支架，支架将永久地嵌入患者冠状动脉内膜。术中于桡动脉鞘管插入后，静脉推注肝素钠12 500U，操作每延长1h再静脉推注肝素钠2 500U，总量<20 000U。为预防术中冠状动脉痉挛，在支架送入及球囊撤出前，分别向冠状动脉内注入硝酸甘油200～300μg［2］。
3 并发症的预防护理
3.1 出血和皮下血肿
是最常见的并发症。因术中应用肝素、更换体位不当或局部加压压力不够等穿刺部位血肿。因此，穿刺侧肢体保持平直状态，避免屈曲，以防穿刺点大出血。一量发现大出血，立即用拇指在针眼上方1～2cm处用力压迫止血，但要注意肢体远端供血、双上肢皮肤的颜色和温度，，同时密切观察生命体征及穿刺处敷料有无渗血、以防加压过大出现动脉血栓形成。局部皮下血肿不必特殊治疗，一般可自行吸收，较大的皮下血肿需手术取出。
3.2血管迷走神经反射
精神紧张是诱发血管迷走神经反射的重要原因。一旦发生，可采取如下措施：针对患者紧张的原因进行心理护理，注重术前的健康教育，如术前采取讲解、发放资料、请手术成功的患者介绍亲身体会等方式，使患者了解手术的必要性、方法、过程、注意事项及安全性，解除患者的思想顾虑和精神压力，取得患者的理解和配合，必要时遵医嘱应用镇静剂［3］。术前禁食以4h为宜，如因故手术时间推迟，应让患者适当进食一些流质食物补充营养，减少低血压发生的可能性。术后立即恢复进食，及时补充水分，嘱患者大量饮水，一般6～8h饮水1 000～2 000ml。回病房后立即暂停输入血管扩张剂，24h内至少保证两条静脉通道，给予静脉补液，及时补足血容量，然后再应用血管扩张剂。另外，在拔出动脉鞘管前应密切观察患者的心率、血压及精神状态。遇精神紧张者先做心理护理。拔管时密切观察有无低血压反应以防迷走神经张力过高而引起反射性低血压。拔管后压迫止血时应以食指和中指压迫动脉穿刺点上，其按压力度以摸到足背动脉搏动为宜。拔管时鞘管周围局部充分麻醉、恰当的手法压迫、分散患者注意力也是预防迷走神经反射的重要措施［4］。
3.3胸痛
一种由于交感神经引起的心率加快而诱发冠状动脉痉挛引起的胸痛；另一种是由于扩张后的血管出现急性闭塞而引起的心肌缺血、缺氧甚至坏死［5］。术后患者行心电监护24h，严密观察生命体征及心率、心律的变化，注意患者心电图有无ST段的压低或抬高，以便随时了解心肌缺血的医`学教育网搜集整理发生和程度，确定有无急性闭塞发生，必要时行急诊冠脉造影或溶栓术；经常询问患者有无胸痛、胸闷、心悸等不适；对于血流动力学不稳定、心律失常、血压下降等患者应适当延长监护时间；配合医生予以镇静、镇痛、吸氧、减慢心率等治疗。
3.4尿潴留
部分患者因过分紧张，且不习惯床上排便而引起尿潴留，发现后及时给予腹部热敷、听流水声等方法诱导患者排尿，必要时可在无菌操作下行导尿术解决尿潴留。所以做好术前宣教、解除患者思想负担和训练床上排便非常重要。
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3.5全身其他部位出血
4例消化道出血的患者均在术后第1～2天发生呕吐，呕吐物为胃内容物带有鲜血，给予凝血酶及正肾水每2小时交替口服，有效控制，未发生消化道大出血；1例腹膜后出血的患者，术后血压下降，心率增快，面色苍白，急查血常规血色素下降，考虑为失血性休克，给予快速补液、输血、升压等治疗，并调整抗凝药物的应用。患者相继出现腹痛、发热，给予镇静、退热、抗感染等保守治疗腹膜后血肿逐渐吸收极化，未引起严重后果。3例上肢出血的患者，术后第2天发现右上肢前臂肿胀并伴有疼痛，但右上肢没有输液、没有发现明显的青紫及出血点，夜间患者入睡未及时发现上肢的变化，晨起查看整个右上肢包括前臂和上臂肿胀明显、发硬，急给予弹力绷带环形包扎，压迫止血，有效控制再出血。后期给予芒硝湿敷促进吸收，效果良好，注意早期不主张使用芒硝，以免加重出血。追问患者术前急诊科曾在右上肢抽血并反复穿刺，所以，评估患者的出血倾向应仔细，不能忽视任何环节。经验及教训：外在的出血易观察处理，内出血易被忽视；应重视患者的任何不适主诉，特别是发热、疼痛、恶心、呕吐等，动态观察心率、血压的变化并准确记录。
3.6心律失常
发生原因与导管插入冠状动脉开口所致的机械刺激、导管嵌顿或造影剂刺激冠状动脉有关。术后要连续心电监护，开放静脉通道，护士要严密观察心律、心率的变化，发生心律失常后，经立即给予吸氧，静脉对症用药，及时电击除颤等处理。
3.7假性动脉瘤
表现为局部搏动性肿块，伴有杂音和震颤，压迫近端动脉时肿块缩小。主要原因是由于穿刺点过高或过低或刺破动脉后壁；压迫时间不够，或位置不准确；动脉导管或鞘管型号过大；技术不熟练，反复穿刺使动脉创口扩大；术后抗凝药物的使用等。在彩色多普勒超声诊断仪引导下确定瘤体颈的部位，给予适度加压至通道无血流通过，同时保持股动脉通畅，持续压迫20 min后缓慢减压，压迫成功后绷带加压包扎，患肢制动12～24 h。预防及护理：做好术前教育，术后密切观察穿刺局部情况，每次查看都要用手触摸有无硬结及肿块，并告知患者出现假性动脉瘤的症状和体征，如伤口有异样感，疼痛加重或热感增强，局部可触及肿块等，一旦有这种情况出现，应立即告知医护人员。
4 术后护理
4.1 术后住CCU 24h，严密心电监护
严重心律失常是术后死亡的重要原因，而持续心电监护对预防和早期发现一些并发症至关重要。严密监测血压、心率、尿量，观察有无伤口出血。术后30min～3h，如出现恶心常为低血压或休克的先兆，排尿后易发生休克。有的患者因原有高血压病史及手术造成的焦虑、紧张而出现高血压，因此，应密切观察血压的动态变化。严密观察穿刺处有无渗血、局部，严格交接班，发现问题及时报告医生。24h内绝对卧床休息，防止支架脱落，留置导管鞘24h，右下肢制动。鼓励患者多喝水及咳嗽，以促进造影剂的排出。预防感染：常规给予抗生素，并根据病情酌情加用其它药物。局部无菌纱布包扎。严密观察凝血情况：术后2～3d内每4h检查1次凝血时间（试管法）。2周～1个月内常规每日检查一次凝血酶原时间，将凝血酶原时间调整至18～20s或保持在正常人的2倍左右。
4.2 术后生活护理
做好生活护理对患者的顺利康复具有重要意义。设法满足患者的要求，为其创建一个安静、舒适、整洁的环境。予以低盐、低脂饮食。少食多餐，不可过饱，以免增加心脏负担。排便困难者应用缓泻剂，多食水果、蔬菜、蜂蜜等，必要时给予灌肠。排便时护士应在床旁观察心电图和血压的变化。
5讨论
出血和皮下血肿是PTCA及支架术后最常见的并发症，其可能由于穿刺部位过高或过低，血管损伤，过度抗凝，压迫止血不当，患者过早活动患肢等原因引起[6]。偶尔发生在消化道、腹膜后间隙等其他部位。腹膜后血肿是PTCA及支架术后的严重并发症之一，因其部位隐蔽，常在出现低血压甚至低血容量休克时才引起重视，故危险性很高[7]。腹膜后间隙出血不易被并发现，最常见症状是腹痛，并且疼痛是不明显和笼统的，患者排便后仍有便意而无大便排出，应警惕腹膜后出血刺激直肠所致。血管迷走神经反射、胸痛、假性动脉瘤也是常见的并发症，应注意早期判断、及时给予处理。
通过对冠心病患者PTCA及支架术后并发症的观察，探讨其发生的原因及对症护理的方法，从中总结出常见并发症的种类、临床表现以及工作体会和经验教训。护理人员应有高度的责任心和专科护理技术，有敏锐的观察能力，能预见潜在的危险因素，有针对性、有目的地进行观察及护理，从而减少术后并发症的发生。
参考文献：
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[2]刘 鹏．心血管介入治疗致低血压的护理干预［J］．护士进修杂志，2003，18（11）：992-993．
[3]胡大一，马长生.心脏病学实践2006-规范化治疗[M].北京：人民卫生出版社，2006，（11）：298-321.
[4]汪小华，惠杰.心血管护理学[M].北京：科学出版社，2004：353-358.
[5]李文涛，何晓明，王宜芝.冠状动脉造影术前术后血压的观察及护理[J].实用护理杂志，2010，17（2）：8.
[6]聂晓敏，周玉杰，谢英，等.冠状动脉介入术后腹膜后血肿的危险因素研究[J].中国实用内科杂志，2006，26（9）：688-690.
论文作者:杨丽君
论文发表刊物:《健康世界》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/11/11
标签：患者论文; 术后论文; 并发症论文; 支架论文; 冠状动脉论文; 血肿论文; 心率论文; 《健康世界》2015年9期供稿论文;