刘芸1 孙相如2
1湖南中医药大学校医院 湖南长沙 410000；2湖南中医药大学中医学院 湖南长沙 410000
关键词：异病同治法；寒热错杂证；半夏泻心汤
半夏泻心汤[1]出自张仲景《伤寒论-辨太阳病脉证并治》，此方由小柴胡汤去柴胡、生姜加减演绎而来，原方由半夏半升洗、黄芩、干姜、人参各三两，黄连一两，大枣12枚，擘，甘草三两组成。其功效为：和胃降逆、开结除痞，是治疗寒热错杂气机痞塞的心下痞的代表方剂，方中半夏辛温入胃引阳入阴，交通阴阳，黄芩苦寒降肺，黄连苦寒泻心，此三味药分别降胃、肺、心三脏；另以干姜温脾阳，人参、大枣补脾气，脾之阳气充足，自可升清，炙甘草乃中焦枢纽，补益中气，诸药合用阳降而阴升，气机舒畅，痞证自然解除。该方充分体现了中医辨证论治的特点，临床上多用于治疗消化道疾病治疗，具有显著疗效。现以胆汁反流性胃炎、消化性溃疡、慢性萎缩性胃炎、慢性结肠炎为例，将半夏泻心汤的临证经验介绍如下。
1.胆汁反流性胃炎
陈某，男，38 岁。初诊（2012年 6月25日）：干呕，纳差1余年。患者1年来反复出现上腹胀满不适，干呕，纳差，伴有返酸嗳气、口苦口干，未正规就诊，常自服雷贝拉唑、莫沙比利等药物，症状时轻时重。本次发作因同事聚会饮酒过度，约酒后半小时出现呕吐，胃脘灼热、饱胀、不思饮食，吐出胃内容物及黄绿色胆汁，吐后腹胀感未减轻，大便时干时稀，舌红苔黄微腻，脉弦滑。B超示胆囊壁毛糙。胃镜检查提示胆汁反流性胃炎。西医诊断：胆汁反流性胃炎。中医诊断：反胃。中医证型：寒热错杂证。治法：辛开苦降、清热化痰、理气降逆。处方：半夏泻心汤合左金丸加减：法半夏9g，黄芩 6g，干姜 6g，茯苓10g，黄连 6g，大枣 8g，陈皮10g，瓦楞子10g，白术 10g，厚朴10g，竹茹20g，生代赭石 30g，炙甘草 6g。10剂，水煎服，1剂/d。二诊（2012年7月8日）患者诉药后未出现呕吐，胃脘胀痛亦减轻，唯晨起干呕吐酸，大便偏溏，舌红，苔薄黄腻，脉滑，原方减代赭石、黄连、黄芩用量，加薏苡仁15g，砂仁6 g，建曲15g。再进7剂，用法用量同前。三诊（2012年 7月20日）诸症均改善，遂以半夏泻心汤加香砂六君子汤加减辛开苦降，理气健脾，巩固疗效。主方：法夏10g、黄连3g、黄芩3g、陈皮10g、竹茹20g、茯苓10g、炙甘草 6g、党参15g、白术10g，7剂，用法同前。复查电子胃镜未见胆汁反流，随访年余，呕吐未复发。
按语：中医虽无胆汁反流性胃炎病名[2]，将其归纳于 “胃脘痛”、“嘈杂”、“痞满”、“呕苦”、“反胃”等范畴，主要病因多为情志失调、饮食不节、饮酒过度而致脾胃虚弱，脾气当升不升，胃气当降不降，肝失疏泄，胆气上逆，则胆汁难以下入肠中，发挥其正常的助脾运化之功，转而逆流入胃，胃失和降，胃气上逆，则中焦失于运化，湿浊内生，蕴湿化热，寒热错杂，日久入络则会出现胆汁反流性胃炎的临床症状。正如《灵枢•四时气》云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆”；《张氏医通•诸呕逆门》也有记载：“邪在胆经，木善上乘于胃，吐则逆而胆汁上溢，所以呕苦也”。本病病位在脾胃，与肝胆有非常密切的关系，病机变化可由肝胆横逆犯脾胃，也可由脾胃升降失调，本虚标实、相互夹杂。本作者患者因工作关系常年饮食无规律、生活作息无常而致脾胃虚弱，故见上腹胀满不适，纳差症状，此次病情加重又由诱因所致，治以“辛开苦降”调理脾胃气机之升降，“温清并用”解其寒热错杂之症状，“虚实并调”泻其实、补其虚，因此升降复则清浊分，恢复脾升胃降之功，寒热相济则阴阳调和，邪实得清，正虚得补。导师还指出治疗脾胃病，三分治七分养，饮食、情志、生活作息也是很重要的。
2.消化性溃疡
林某，女，48岁。初诊（2013年 4月20日）：有胃病2年，反复发作胃脘疼痛，嘈杂灼热、口苦、口干、口臭、大便干燥等胃热症状，但进食冷饮食物或胃部受寒后可出现胃部不适、胃痛、胃胀甚至泻下等胃寒症状。近半个月来在饮食不节情况下出现胃脘灼热疼痛，痞满饱胀，嘈杂，口干口苦，不思饮食，舌红苔黄微腻，脉弦滑。胃镜下常表现为十二指肠溃疡伴充血水肿、糜烂，HP（++）。西医诊断：十二指肠溃疡并幽门螺旋杆菌感染。中医诊断：胃脘痛。中医证型：寒热错杂证。治法：辛开苦降，寒热并用，虚实并调。方药：半夏泻心汤加减。法半夏9g，黄芩6g，干姜6g，茯苓10g，黄连6g，大枣 8g，乌贼骨10g、白及10g，瓦楞子10g，白术 10g，厚朴10g，浙贝母15g，炙甘草6g。10剂，水煎服，1剂/d。同时服用雷贝拉唑20mg，克拉霉素500mg，阿莫西林1g，均日1次，西药连服1周。二诊（2013年5月8日）服药后，患者胃脘灼热胀满减
轻，已能进食，但夜间偶发胃脘隐痛，晨起仍感恶心，口苦而干，时有嗳气已无反酸，舌红、苔黄、脉弦滑。继服原方基础上乌贼骨10g、瓦楞子10g加太子参20g、延胡索10g、佛手10g再进7剂，用法用量同前。（2013年 5月16日）三诊：患者胃脘偶有灼热嗳气，余无不适，纳食正常，偶有口干，精神好转，舌质淡红苔薄黄，脉弦。停药后一个月查：胃镜：溃疡面愈合，胃粘膜稍充血、红肿，慢性浅表性胃炎，HP（-）。
按语：消化性溃疡属中医学[3]“胃脘痛”“痞证”等范畴，多因脾胃虚弱、情志所伤、饮食劳倦、湿热蕴结等致脾胃损伤、胃膜受损，不能运化、腐熟水谷而为病，导致胃病的基本病理因素有寒凝、气滞、血瘀、湿热、食积等，总的病机概括为胃失和降，脾失健运。正如[5]《医学正传·胃脘痛》曰：“喜好辛酸，态饮热酒煎嚼，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，…故胃脘湿热痛”的病理类型，故而饮食不节而致脾寒胃热是脾升胃降失调的主要病理因素。导师认为人体在下之气不可一刻不升，在上之气不可一刻不降，不升则清气下陷，不降则浊气上逆，故应把握升清降浊治疗原则，而使脾胃功能恢复其升降之常。半夏泻心汤在治疗胃脘痛时兼顾了痞塞不通、气机不利、寒热错杂、虚实夹杂等方面，方中有辛热之半夏、干姜和苦寒之黄芩、黄连，两种药性截然相反的药物配伍使用，使升散之中寓通泄，通泄之中寄升散，同时辛温又可散脾气之寒，苦寒又能降胃气之热，使清热而不患寒，散寒而不忧热。二者相反相成，调畅气机，平调寒热，是以可用治脏腑功能失调，气机逆乱，升降失常，寒热错杂的病证，辛开苦降，散痞泄热与补虚相结合，起到抗炎、黏膜保护、抑制胃酸、调整胃肠运动、改善机体内环境等多种作用，使溃疡得以愈合，能够维持缓解，预防复发。
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3.慢性萎缩性胃炎
李某，女，58岁。（2013年 6月1日）初诊：间断胃脘胀满3余年加重1周就诊。诉餐后腹胀，胀甚时疼痛，进食稍硬即觉不适，嗳气、泛酸，偶有恶心呕吐感、乏力头晕，四肢欠温，口粘腻，不甚欲饮，时有口干，面色萎黄，形体消瘦，食纳不佳，大便溏结不调，舌体胖大，舌红、苔薄黄腻，脉弦。胃镜检查提示：慢性浅表-萎缩性胃炎伴糜烂；病理检查：肠化（+ +），萎缩（+ +），异型增生（+ +）。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。中医诊断：胃痞。中医证型：寒热错杂证。治法：辛开苦降，行气消痞，虚实兼顾。方药：半夏泻心汤加减。炒党参10g，黄芩10g，黄连9g，半夏10g，干姜6g，白芍10g，枳壳10g，木香9g，陈皮10g，麦芽10g，炙甘草6g，海螵蛸10g，瓦楞10g，代赭石10g，川楝子10g，延胡索10g，莪术10g，三棱10g。10剂，水煎服，1剂/d。二诊（2013年6月10日）服药后，胃脘胀闷，时有隐痛症状缓解，嗳气泛酸次数减少，口味大增，面色渐佳，口干、口中黏腻感消失，仍有舌红、苔黄腻，脉象弦。继服原方基础上上方去莪术、三棱、枳壳，减轻黄芩10g、黄连9g、代赭石10g用量均改为6g，加太子参20g、延胡索10g、佛手10g再进10剂，用法用量同前。（2013年 6月22日）三诊：患者胃脘偶有嗳气，已无痞满胀痛，余其它不适，纳食正常，偶有口干，精神好转，舌质淡红苔薄黄，脉弦。以上方为基础随症加减，服药半年。2013年 12月22胃镜检查提示：胃窦充血渗出性胃炎为主（中度）；病理检查：肠化（+），萎缩（+），炎症（+）。
按语：慢性萎缩性胃炎[4]是慢性胃炎的一种，中医学认为其属于“胃痞”、“痞证”范畴，“痞证”在古代文献中多有记载。《黄帝内经》中称其为痞、满、痞满、痞膈。如《素问异法方异论》曰：“脏寒生满病”。《素问至真要大论》曰：“太阳之复，厥气上行，心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满”以上均说明具有胸膈满闷、痞塞的症状。张仲景《伤寒论》明确提出“满而不痛者，此为痞”的概念，并提出“半夏泻心汤主之”的观点。本病多由饮食不节、脾胃素虚、情志失和等，使脾胃气机升降失常，清阳不升，浊阴不降所致。正如《素问阴阳应象大论》所言：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生月真胀此阴阳反作，病之逆从也。”故只有清气升、浊气降，二者相得益彰，机体方可保持平衡。张仲景之半夏泻心汤加减对于慢性萎缩性胃炎治疗，可助脾胃恢复升降功能，本方用药配伍遵循“辛开苦降、攻补兼施、寒热并用”的原则，方中炒党参、炙甘草可补中益气，固护脾胃；黄芩、黄连清热燥湿；；姜制半夏、枳壳可消痞散结；芍药甘草汤缓急止痛；炮姜辛散暖脾止痛、温中止泻；焦山楂健脾消食开胃；木香、陈皮行脾胃之气，全方固本益气、辛开苦降、寒热并用、攻补兼施，同时兼顾固护胃气，以达标本兼治，以防复发。
4.慢性结肠炎
王某，男，36岁。（2013年8月13日）初诊：患慢性腹泻1年，近月加剧故来就诊。曾在省医院做Ｘ线钡灌肠、结肠镜等检查，确诊为慢性非特异性溃疡性结肠炎。曾服多种中、西药物（具体药物不详），时好时坏，效果不显著。近期由于工作劳累，病情加重，症见腹部疼痛、以左下为甚，里急后重，腹泻（每日6～12次，大便呈粘液或脓血样）、泻后疼痛稍减，肛门灼热、痒痛。轻度发热，形体消瘦、乏力、纳呆、口干不欲饮、舌质红、苔黄厚、脉濡数。大便培养无痢疾杆菌及阿米巴滋养体。查纤维肠镜示乙状结肠粘膜充血水肿，斑片状糜烂。西医诊断：慢性结肠炎。中医诊断：久泻。中医证型：寒热错杂证。治法：辛开苦降，寒热并调，扶正补虚。方药：半夏泻心汤加减。党参、黄芩、制半夏各9g、干姜3～6g、制大黄3g，黄连6g、炙甘草各6g。木香、白芍、当归各10g；生地黄炭、槐花炭各9g、炒薏苡仁15g、马齿苋10g、升麻9g、柴胡10g、炒枳壳6g每日1剂，水煎分2次服，连服15天。二诊（2014年9月3日）服药后，患者腹部疼痛、以左下为甚症状明显改善，已无里急后重，腹泻次数减少，现每日3～5次，大便呈粘液状，而无脓血样、偶有肛门灼热、痒痛，进食稍增加，已有胃口，仍有乏力、口干、舌质红、苔黄、脉濡。继服原方，减槐花炭各9g、减去黄芩、黄连用量9g，加用薏苡仁用量至20g，再进10剂，用法用量同前。（2013年 9月15日）三诊：患者已无腹痛、腹泻、粘液脓血便，肛门灼热瘙痒感消失，纳食正常，精神状态佳，体质有所增加，余无其它不适，偶有口干，精神好转，舌质淡红苔薄黄，脉弦。以上方为基础随症加减连服15 d，症状消失。复查X线钡剂灌肠示正常。随访半年，未再复发。
按语
慢性结肠炎[5]似属于中医学的久泻、休息痢范畴。多因患者素体脾胃虚弱，或外邪侵袭，或饮食失节，或情志失调等，导致脾运不健，邪阻大肠，传导失司。由于本病呈慢性发作，病久之后，一方面邪气因阻日久而伤正，另一方面正气不足又多由外感、饮食、情志所伤，故临床上本病常呈现本虚标实的证侯，或脾胃气虚并见湿热内蕴，或兼夹气滞血瘀，或为肝郁脾虚，或阳虚而兼寒湿等。此外，久泻不愈，脾阳受损，脾病及肾，可导致脾肾阳虚，如再为外感、饮食、情志所伤，或为湿郁化热，或为辛燥助热，或为肝郁化火，两者相合，寒热错杂，诸症纷起。因此本病在临床上多见虚实互见，寒热错杂之证。半夏泻心汤是仲景为治疗小柴胡汤证误下而成“心下痞”而设，化裁后用来治疗慢性结肠炎，其中黄芩苦寒泄热，《本经》谓可治“肠泄利”；黄连苦寒专去中焦湿热，《别录》云“主五脏冷热，久下泄脓血”，而有“调胃厚肠”之功；半夏辛温燥湿消痞；干姜辛热温中散寒；少佐制大黄去肠道湿热积滞，能推陈致新，诸药合用辛开苦降，寒热并调，以治病之标。党参、炙甘草补中气，和脾胃，与干姜同用，能祛脾胃虚寒，助脾肾阳气，以治病之本。
5.结语
半夏泻心汤证为本虚标实之证。在运用半夏汤心汤时应掌握脾气虚、胃阳不足、气机升降失常、脾胃运纳不健，食积化热等寒热错杂四大要素；全方配伍严谨，以达辛开苦降、寒热并用、补泻同施的目的，临床上只要能抓住寒热错杂证这一病机，再结合其临床表现，便可采用辛开苦降法用半夏泻心汤进行加减灵活处方用药，可治疗不同的病症，不一拘泥于西医病名，这就体现了中医学的辨证论治特色之所在，尤其采用半夏泻心汤治疗虚实寒热夹杂型的消化系统疾病，其临床疗效显著，本文体现了中医异病同治的辨证论治原则。
参考文献：
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论文作者:刘芸1,孙相如2
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月17期
论文发表时间:2018/8/16
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