（四川大学，四川 成都 610207）
摘要：精神病涉及的是人类精神智力层面的思维活动，现今的医学水平对人类的精神世界尚缺乏明确清晰的认识，而且病种数量非常的繁多，而精神病又极具特色，它是种无法自证其非的疾病，你越说自己没病，别人越觉得你有病。不愿意承认自己患病恰恰是衡量某人是否罹患精神病的一个重要指征。所以我们就会发现，精神病就如一个筐，什么都能往里装。一旦被扣上“精神病”的帽子，在收治程序不健全、病人救济机制缺失的当下，就如掉进了一个无法逃脱的陷阱。本文将对精神病以及其收治的程序作出详细的解读，并对我国人权保护的现状以及完善的措施作出清晰的认识。
关键词：精神病；强制医疗；非自愿住院；权利保护
一、“精神病”的相关概念辨析
精神病这一词汇不仅出现在我们的日常用语中，用来指举止怪异、精神异常之人，同时也作为正式的书面用语多次出现在医学教材、论著中。但是，除了精神病这个用语外，精神疾病、精神障碍等名称也多次出现并与精神病交叉使用。我们首先来厘清这些概念问题。
（一）从医学的角度判断
1.精神病。广义的精神病泛指以各种精神活动异常为表现特征的精神障碍，既包括精神分裂症等重性精神病，也包括精神发育迟滞、神经官能症等轻度的精神异常，既包括持久性的精神障碍，也包括各种阵发性、短暂性的精神障碍，既包括内源性精神疾病，也包括其他因躯体疾病或脑部器质性病变等因素导致的精神活动改变。狭义的精神病仅指精神活动异常达到相当程度的重性精神病等状态严重的精神障碍，不包括轻度的精神异常。由此可以看出，广义、狭义精神病是根据轻性、重性精神病的划分而进行区别界定的。但这是一种错误的认识与分类。很多精神疾病，比如精神分裂与神经症之间，不单是病情程度轻重上有别，同时还存在着本质上的差别，像神经衰弱即使很严重，也绝对不会转化成精神分裂。所以随着医疗水平的发展，这种划分并未真正认识到不同病种之间的根本区别。
2.精神障碍与精神疾病。精神障碍，是指具有诊断意义的精神方面的问题，特征为认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验或功能损害。精神疾病，是指受各种生物学、心理学及社会环境的影响，大脑功能活动发生紊乱，导致情感、意识、认识和行为等精神活动出现不同程度障碍的疾病。从文字表达来看，二者并没有太大的区别，医学界一般也认为，二者含义基本等同。之所以表达上出现差别，原因在于，精神疾病主要被看作一个生物学上的概念，而精神障碍则是一个生物学、心理学和社会学兼具的概念。在现代社会，精神疾病的使用频率越来越低，精神障碍一词得到了普遍认可。
（二）从法学的角度判断
1.是否与医学界通行的认定含义相同。我认为法律中的精神病用语是为处理精神病人的法律问题而借用医学中术语的结果，为保持法学与医学在同一语词认定上的一致性，法律上的精神病应与医学上的认识保持一致。
2.具备哪些条件才能达到精神病法学评价之效果，即法律意义上的精神病。法律精神病与医学精神病的不同之处在于，前者一经认定即可成为犯罪抗辩的事由，而后者仅是对行为人病症的描述。我认为判断精神障碍者刑事责任能力，应首先看其有无精神疾病，其次考虑病情是否影响危害行为实施当时行为人的辨认、控制能力，两方面综合考虑有助于对责任能力的准确把握。在美国，法律精神病已作为专门的术语出现在美国的法律中，就是精神错乱，这样术语的创出有意说明了法学在精神障碍者责任能力评判中的主导地位。
二、收治程序简述
（一）《刑事诉讼法》下的强制医疗
1.实体与程序的交融。我认为强制医疗绝不是非程序性即实体性这样一个非黑即白的简单论断，而应同时具备程序与实体的双重内涵，是一项系统综合的制度。因为从实体上讲，我国《刑法》第18条和《治安管理处罚法》第13条等实体性法律、法规对如何处理精神病人强制医疗问题都有所规定，位于实体法的规制之列；而从程序上讲，它是《刑事诉讼法》下的一个特别程序，虽不解决定罪量刑的问题，但在程序设置上有指导性，所以它是集实体与程序为一身的制度设计。
2.保安处分。很多学者认为，强制医疗是一种刑罚、刑事强制措施或者行政强制措施。但我认为应该属于保安处分，所谓保安处分是指国家基于维护法律秩序之必要及满足社会大众之保安要求，对于特定的具有社会危险性的人，替代或补充刑罚适用的，以矫治、感化、医疗、禁戒等手段进行的具有司法处分性质的各种保安措施的总称。在德国，刑事诉讼法与刑法都规定了与罪责无关的保安处分措施，将病人收容于精神病院的做法是对不负刑事责任或限制刑事责任的病人所处的旨在保护与治疗的处分，是补充或替代刑罚适用的，着眼于行为人的人身危险性，为在维护社会治安的同时，达到改善行为人目的的一类措施。
（二）《精神卫生法》下的非自愿住院
1.定义。是指在精神障碍患者本人没有表示接受治疗的情况下，或者在精神障碍患者明确拒绝治疗的情况下，违背其意愿，将精神障碍患者限制在精神病院的病房内，接受医疗干预措施的行为。它是相对于自愿住院治疗的特定概念。
2.规制原则。对于非自愿住院一直处在批判的风口浪尖，在批判中通过理性的思考，应该遵循如下的规制原则。住院法定原则，是指非自愿住院实施条件必须是法定的，法律应明确规定该措施的实施对象、实施条件、送诊主体、实施主体、意义救济程序等，对于不符合法律规定的情形，不得适用非自愿住院医疗措施。这是精神疾病的特殊性和法治原则的必然要求。法益价值权衡原则，在精神障碍患者、社会和精神病学界之间充满了伦理矛盾和价值冲突，在限制或剥夺精神障碍者的自由、对其实施非自愿住院医疗措施时，必须是为了与自由价值相匹配的同等价值之缘故而做出。比例原则，是指要求精神障碍救护性非自愿住院治疗的适用需要与精神障碍患者的严重程度相联系，并且强制住院的期限长短，也应根据精神障碍患者的健康恢复程度灵活调整，不应实行无限期制。医疗目的性原则，是指非自愿住院措施必须基于医疗目的作出，不得仅仅基于社会秩序控制的目的，人都是目的，而不应是手段，否则不具有正当性。善行原则，也称为不伤害原则，对待他人是否道德不仅在于尊重他的决定及保护他免遭伤害，还在于尽力确保他的健康。司法审查原则，作出非自愿住院的决定必须接受司法审查，精神障碍者有异议时有权依据法律提起司法救济程序。
三、精神卫生关系中的权利冲突
精神卫生关系，是指精神障碍患者或被怀疑得了精神疾病而自愿地或被动地接受精神疾病诊断和治疗的疑似患者，精神科医务人员及其所工作的医学机构，即精神病学界，以及精神障碍患者或疑似患者所在的家族成员、社区成员和其他集体成员，即社会，三者之间围绕精神疾病的诊断、治疗和康复而形成的客观的人伦关系。在这三者的关系中，表现出了诸多的权利冲突。
（一）冲突的集中表现
1.他人安全权与患者的自由自主权之间的冲突。精神障碍患者的行为模式和思维方式偏离了社会公认的模式和方式，而且这种偏离被精神医学认为达到“不正常”的状态，这种偏离和“不正常”导致了作为个体的精神病人或疑似病人与社会之间的冲突。
2.患者自身的健康权与其自由自主权之间的冲突。由于患者的自知力受损，严重者都不能表达自己的意思，也不会寻求治疗或认为自己有病，这种拒绝、延误治疗，使得病情恶化，威胁到了自身的健康权。
（二）冲突的解决
如果我们承认精神障碍患者与我们一样共享人性的尊严，如果我们承认自由自主是每一个人与生俱来的品质，是人为之人的基本权利，那强制医疗就必然与患者作为一个人所应有的尊严和自由自主权相冲突。那么，在精神障碍的诊断治疗中，我们应该在多大程度上尊重患者的自主权；社会或我们的立法应该在什么时候允许出于公共安全的考虑忽视患者的自主权，对精神病人实施强制医疗；强制医疗凭什么具有正当性这些问题都是值得思考和解决的。
1.通过立法过程中的伦理论证和分析使立法尽可能摆脱武断，使立法所确立的法律权利尽可能接近客观的伦理权利及人伦秩序。通过司法来校正因立法过程中的缺陷所导致的法律权利之间的冲突，在个案中解决权利冲突。
2.对精神障碍患者的权利进行全方位的保护。精神卫生关系中的冲突与其他权利冲突有明显的不一样。西方学者乔纳森·特纳：“冲突是一方企图剥夺、控制、伤害或消灭另一方，并与另一方一直相互对抗的互动。”但是，在精神关系中所表现出来的社会群体与精神障碍患者之间，却看不到这样一种相互的对抗。他们的反抗不是为了消灭作为另一方的社会群体，而只是要社会群体对他们的人性予以认可，要社会不要通过精神障碍的治疗来改变他们固有的人为之人的权利。面对这种弱势一方欲融入强势一方和强势一方拒之于外的冲突，立法的正当性在于抑强扶弱，在配置权利时，应向弱势群体倾斜，以形式上的不平等解决实质的平等，从而真正实现权利平衡的目的。所以，在精神卫生关系的权利冲突中，缺的不是对社会秩序和安全的保护，缺的是对精神障碍患者或疑似患者基本权利的确认和保护。当然这种保护是建立在对精神障碍患者的权利保护不会侵害社会中他人的基本自由权的前提下，因为基本自由权是平等的。
四、具体权利的保护
（一）知情同意权
是指在精神疾病诊疗关系中，医务人员应当向患者提供其行使自己决定权所需要的医学情报和信息（治疗方案、方法、目的以及可能产生的后果），精神障碍患者在理解的基础上自己做出决定。
1.精神障碍患者应享有知情同意权。有的主张认为，患者自主权总是基于患者的理性，即患者按照自己理性的判断独立的做出选择和计划，而精神障碍患者缺乏理性，因而也不应有自主权，既然无自主权，那对其进行的医学干预也无须取得其同意。我认为是很错误的说法。人是理性的动物，这一命题获得推崇并随着社会发展一而再再而三被提起、更新并加以验证。于是，理性作为人的符号，成为人之为人的基本前提，在这种观点的影响下，产生了“人”与“精神病”的区分。可是，理性本身就是世界上最成问题、最含混不清的东西之一。在大多数情况下，我认为人的理性问题，不是“有”或“无”，而是一个程度问题，每个人都是具有理性的，甚至有人断言，精神病人不是失去了理智的人，而是除了理智以外失去了一切的人。所以，理性不应作为人性的唯一标准。还有的主张认为，人的自主不仅要求人摆脱外界的限制和操纵，而且要摆脱人自身内在的限制和操纵，精神障碍患者受精神障碍疾病的限制和操纵，其所表现出的“自我”是在疾病主导下所呈现的“假我”，其所作所为并非其自由自主地体现，而是“假我”的控制；对精神障碍患者的医学干预是为了治疗疾病，帮助其摆脱疾病和“假我”的控制，恢复其“真我”，并没有对自由自主权的侵犯，无需患者同意。这种主张是在否定精神病人的人格本身，很容易滑到伯林所批判的“我迫使他自由”的主张，即借“真我”自我为名并且代理那个自我，去欺凌、压迫、折磨他们。我认为，精神病人享有知情同意权是基于它的自我决定权，这属于一种人格权。知情同意追求是的患者的自主，自主这个概念代表独立、自由、对命运的掌握，这对于精神障碍患者来讲更是显得弥足珍贵。
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2.享有权利的前提是具备特定的要素。第一，具有行为能力。这种行为能力不需要病人在知晓信息后，能结合其所处的境况作出合理决定，只需要病人能就其参与医疗行为与否作出明确的表示即可。第二，对病人做出了信息披露。披露程度的标准以病人为主导，即一个正常人如果处在病人的位置，会想要知道哪些信息。第三，病人自愿作出决定。在整个决定过程中，病人必须是完全自由的，不受任何形式的强制、欺诈或压迫，一般从精神医师的行为、决定作出时周围的环境状况、病人彼时的精神状态这三个方面来衡量。
（二）人身自由权
是指个人按自己意愿，在法律范围内享有的作为、不作为权利以及人身不受外界约束、强迫、控制等的权利。
1.我国的现状。允许对患者或疑似患者采取约束性措施，然而由于法律及相关规范性文件对临时保护性约束措施规定得较为粗疏，操作性不强，致使实践中如何拿捏约束措施的力度、如何定位保护性约束措施以及处理其与司法精神病鉴定时所必需的留置间的关系均不明，缺乏明确的正当程序的保障，有侵犯涉案人人身权利的危险。
2.美国现状。人身自由权是宪法性权利，可主张进行救济，其法律制度并没有将其列入其中单独加以讨论，适用的是鉴定羁押制度，是指为了鉴定犯罪嫌疑人、被告人的精神状况是否正常，而强制性的将犯罪嫌疑人、被告人予以留置并将其关押在精神病院进行观察和鉴定的制度。相对于约束性措施而言，侵犯人身权利的危险会变小。
（三）健康权
是指自然人保持身体机能正常和维护健康利益的权利，是基本权利之一。
1.我国现状。精神健康问题开始引起政府的高度重视，2002年卫生部、民政部等四部委联合下发了《中国精神卫生工作规划（2002—2010）》，并为真正落实计划，2006年卫生部在疾病预防控制局成立了精神卫生处，政策上的保障力度在不断加强。但是从具体的实践现状来看，一方面，我国居民的精神卫生知识知晓率低，公众对精神障碍及其症状缺乏认识；另一方面，财政投入不足、技术和设备条件差、人力资源短缺等因素导致专业医疗机构生存与发展上的种种困难。
2.完善的建议。进一步完善《精神卫生法》及相关法律；积极开展精神卫生健康的宣传教育工作；加强政府的财政补助力度；制定适合精神障碍的基本医疗保险政策。精神卫生已纳入公共卫生服务体系，政府公共财政应当充分保障精神卫生机构运行的经费投入。一般来说精神障碍患者的家庭经济状况普遍困难，可以通过深入细致的调查研究，制定适合的基本医疗保险政策，切实考虑他们的经济负担能力，以真正确保其医疗保障权的享有。可以扩大医保范围，对于交保确有困难的精神障碍患者政府给予一定的补助。
五、我国的现状剖析
案例一：2003年河南农民徐林东因帮助邻居上访被乡政府工作人员送进驻马店市精神病院。在被医院鉴定为患有偏执性精神障碍后，徐林东开始他长达6年的精神病院生活，在此期间，他遭受强行捆绑48次，电击54次。
案例二：为霸占代女儿经营的几处房产，2010年母亲唐美兰等人强行将日本归来的朱金红送往精神病院。其母扬言，除非朱金红签署财产转让委托书，否则便不接其出院，以致朱金红在医院强行接受治疗长达半年之久。
案例三：曾有过杀害两名老人作案史的广东精神分裂症患者刘亚林在被依法鉴定为不负刑事责任能力后交由家属监管，因监管不力又酿造了2009年一名八岁女童被残忍杀害并被碎尸的惨案。
仔细品味以上案例就会发现，它们并非杂乱无章，有些案例与案例之间有着惊人的相似之处。他们或因与政府、单位有嫌隙，因官民矛盾而被送去精神病院治疗，或因与家人存有利益之争，因家庭纠纷而成为被强制医疗的受害者，抑或因无人监管而得不到应有的治疗而酿造祸端。通过众多的新闻报道和列举的案例，都能看出我国目前的精神病收治局面十分混乱。
一方面，应当被收治的患者由于无力支付医疗费，得不到治疗，要么被家人长期禁锢，要么流落街头，他们被喻为散落在社会中的“不定时炸弹”，会威胁公共安全，常常酿成惨案。同时，这些患者本身的自由乃至生命安全也时常被侵害。另一方面，大量无病或无需强制收治的人，被与之有利益冲突的人送往精神病院，承受丧失人身自由、被迫接受本不该接受治疗的痛苦。这种“该收治不收治、不该收治被收治”的情况导致了原本稀缺的医疗资源的浪费，有限的资源主要用在了错误的人身上，需要治疗的又得不到资源。这种资源配置的错位，使资源短缺的情况更加恶化，并给当事人带来巨大的痛苦和伤害，激化社会冲突，带来社会不和谐。公众不仅要受到流浪精神病人的威胁，而且也要受到被精神病院随时收治的威胁。
六、完善的建议与措施
（一）针对“被精神病”现象
1.增加听证的权利。听证，是听取利害关系人的意见的法律程序，是一项安排或处置须经过相关者对其必要性、合理性和合法性进行质证才能设定和实施的制度。听证已成为当今世界各法治国家行政程序法的一项共同的，同时也是极其重要的制度，是一项带有民主政治色彩的制度。决定程序不能等同于普通的诊断程序，强制与否全由医生裁决。所以，实施强制医疗的决定仍然应当由法院作出，同样要经过相应的程序。例如：美国各州精神卫生法规定，刑事强制医疗中对于触犯刑律的精神病患者行使强制医疗，不论其处于刑事诉讼的哪个阶段，均由法院通过听证程序裁定执行，并由法官参考医学专家意见进行复核审查。德国在这方面也规定了最为严格的程序，申请人提出申请后，通过听证程序，经医疗评估，最后由法官或法庭签署命令。这种规定是因为非自愿监管直接涉及精神病人的人身自由权，经过听证可以增强事件的透明度，明确了解事件的始末和利害关系，做出最合理、公平的决策。
2.建立法律救助机构。为了保护精神病患者的合法权益，英国、美国、法国、澳大利亚、加拿大等发达国家都相继制定了《精神卫生法》，同时在法律中建立了许多精神病患者获得法律救助的政策和机构。我国也可以在一定程度上借鉴这些国家的相关立法规定，来完善我国精神病人强制收治程序。在英国，为了管理和监控医生的精神疾病诊断和治疗权，建立了精神病人法律援助制度，并专门设立了精神卫生法庭和精神卫生委员会（由社会学家、律师、精神病学专家组成）。其中精神卫生委员会的职权就是为负责管理和监督精神科医生、监督强制医疗权的行使、组织培训专门为精神病人服务的律师、协助国家医疗行业标准委员会检查和监督精神病院的医疗卫生设施等。在日本还专门设立了精神科复核审查委员会，以便于审查精神病人非自愿入院的必要性和住院过程中的治疗措施是否恰当。复核审查委员会的组成人员包括一名法律专家、三名医疗专家和一名有识之士。
3.落实司法救济。目前我国对于精神病人的司法救济还有许多不完善的地方，这为权利滥用造成的“被精神病”现象提供了机会。就我国现阶段而言，虽然已经颁布并且实施了《精神卫生法》，但是其中对于精神病人的司法救济的规定却乏善可陈。除了对精神病诊断结果的复诊和再确诊之外，几乎没有其他详细的规定了。这就使得精神病人权利在受到损害时没有办法得到相应的救济。对于精神病人而言，这是一个巨大的问题。精神病人本身身体就具有一定的缺陷，属于社会的弱势群体，对其保护应当就常人而言更加全面和细致。但是在我国却恰恰相反，由于救济途径的不完善，使得精神病人无法捍卫自己应有的权利。许多“被精神病”案例都是因为国家对精神病人的救济不够，使其得不到应有的保护，不能够及时申诉才会产生。比如，在我国，公民一旦被实施强制收治，也就意味着已经被确诊为精神病患者，或是已经达到强制收治的入院标准，如果被强制收治人对此决议有所不服而向人民法院起诉，人民法院以精神病人不具有行为能力或者限制行为能力为由而驳回，不予受理。这时，对精神病人的救济就全部依靠其监护人。但若是像文中前面所述的例子一样“被精神病”现象是由于家庭内部利益纠纷、政府矛盾所致，那么监护人必然是指望不上的。此时，精神病人的权利又该如何保障？这种情况在“被精神病”现象中比比皆是。因此，要想有效的防止“被精神病”现象，就必须要落实好精神病人的司法救济工作。
（二）针对《精神卫生法》的完善
1.尊重患者本人的意愿。精神障碍患者并不必然等同于丧失了辨认、判断或表达能力，也绝不等同于民事行为能力的欠缺，患者本人的、真实的意思首先应当被尊重，这与国际通行的原则之理念相一致，日本、英国也是如此践行的。但在我国《精神卫生法》中，患者本人的意愿却被忽视了，如第30、31条规定的：伤害自身或有伤害自身危险的严重患者住院与出院的决定权由监护人行使，患者本人即使有异议也无法提出，形成了一个完全由监护人意志主导的现象，这样的做法极不利于患者权利的保护。
2.引入“支持性决策”制度。在弥补精神障碍患者诊疗法决定能力瑕疵的补救措施上，除了规定替代性决策外，应当引入支持性决策制度，由他人帮助患者，尽可能的尊重患者意愿，而非简单地否定其决定能力而完全由他人代替决定。
3.建立保护人制度。在患者疾病的诊疗及回归社会的过程中，患者的亲属都扮演着重要的角色。我国的精神卫生立法中有必要借鉴其他地区的经验，通常情况下保护人的产生不需经过司法程序，立法对保护人的产生范围及顺位就予以明确规定，这可以解决疾病治疗中的急迫性问题。同时法律需对保护人履行职责予以监督，赋予本人或其他可以担任保护人的人提出异议的权利，以防止保护人权利的滥用，并帮助解决目前诊疗实践混乱的局面。
4.建立审查、控制医生诊断治疗权的机构。我国《精神卫生法》中患者的诊断与治疗仍由医生掌握着绝对话语权，应当由审查会或司法机构对医生的行为进行审查，判断其必要性，防止医生权力的滥用。
5.建立社区治疗的方式。目前我国部分地区的实践中已经开展社区治疗这种方式，但在精神卫生的立法中仍是一片空白。社区治疗一方面符合了国际通行的患者最少限制原则，另一方面也有利于患者更好的接受治疗以及回归社会，同时也缓解了精神医疗机构资源紧张、人手不足的现状。
最后，在保护精神病人权利上需要首先端正态度。精神病人也是人，这个特殊的群体虽缺失理智，但并非野兽，他们有权最大范围的享有同其他正常人同等的基本人权。即使针对精神病人在特殊情况下作出的限制，也要以必要为限度。日内瓦医生马泰警告神智正常人所言：“如果你们聪明又有教养，请不要以此来炫耀；一件小事就足以扰乱甚至毁灭你们引以为荣的所谓智慧；一个意外事件、一次突然而猛烈的情绪波动就会一下子把一个最理智、最聪明的人变成一个语无伦次的白痴。”
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作者简介：杨一芝（1993.10—），女，四川省成都人，成都市双流区四川大学宪法学与行政法学专业，硕士研究生。
论文作者:杨一芝
论文发表刊物:《知识-力量》2019年4月下
论文发表时间:2019/2/15
标签：患者论文; 精神病论文; 精神障碍论文; 精神论文; 权利论文; 精神病人论文; 医疗论文; 《知识-力量》2019年4月下论文;