哈尔滨市第四医院 黑龙江哈尔滨 150026
【关键词】肾上腺皮质腺癌；手术
肾上腺皮质腺癌临床罕见，年发病率为2／100万人。患者年龄集中分布于<5岁和50岁左右两个阶段，可分为分泌功能正常和分泌功能异常两大类。结合病理特点和临床表现将肾上腺皮质腺癌分为四期：I期为肿瘤局限于包膜内，直径<5cm；II期为肿瘤局限于包膜内，直径>5cm；III期为肿瘤浸润包膜外组织，可有淋巴结转移；Ⅳ期为出现远处转移[1-12]。
[诊断依据]
1．皮质激素异常分泌症状①库欣综合征：高血压、向心性肥胖、皮肤菲薄、紫纹、骨质疏松、糖尿病等，且大剂量地塞米松抑制试验不能抑制；②女性男性化表现：痤疮、多毛、长胡须、喉结突出等；③男性女性化表现：男性出现勃起功能障碍、乳房增大等；④高醛固酮分泌症状：高血压、低血钾、下肢水肿等。
2．局部疼痛腹部可扪及包块肿瘤体积过大引起局部胀痛。
3．发热、消瘦、腹水等恶性肿瘤的表现。
4．B超、CT，MRI等影像学检查肿瘤体积通常较大，直径>5cm；形态不规则，呈分叶状，质地不均，内部有出血、坏死、钙化肿瘤向包膜外浸润，静脉内形成癌栓，出现远处转移病灶。
5．放射性核素扫描 肾上腺皮质腺癌对核素一胆固醇吸收明显高于正常肾上腺或良性腺瘤。
6．实验室检查血皮质醇、醛固酮、脱氢异雄酮、尿17-酮类固醇、17-羟类固醇等指标均上升。
7．组织病理学 手术切除肿瘤组织行病理学检查确诊。
[鉴别诊断]
1．肾上腺皮质腺瘤肿瘤体积一般较小，直径<5cm，血生化指标正常或偏高，无周围浸润表现。
2．嗜铬细胞瘤 一般有高血压、高代谢症状，肿瘤体积一般较大，CT见瘤体密度较皮质肿瘤高。
[治疗方案]
1．手术治疗手术切除肿瘤是最有效方法，适用于尚未出现广泛转移和浸润的肿瘤。手术应完整切除肿瘤瘤体，包括清除周围脂肪组织和可疑受肿瘤侵犯的区域；对于局灶性的复发病灶可再次行手术切除；对于单发的或孤立的远处转移病灶，也应尽量采用手术治疗。对功能性肾上腺皮质腺癌围手术期应补充皮质类固醇激素。非功能性肿瘤亦应酌情补充。
2．密妥坦治疗密妥坦具促使肾上腺皮质坏死的功能，能改变肾上腺皮质激素和雄激素代谢，抑制皮质激素分泌，适用于晚期肿瘤患者或术后有残留病灶的患者，长期治疗仅适用于对治疗有反应的患者。密妥坦治疗浓度需>10μg／ml或>14μg／ml才可能获得良好疗效，其主要副作用为神经肌肉毒性，与使用剂量相关。另外酮康唑、氨基苯乙哌啶酮、甲吡丙酮均有治疗激素分泌症状的作用。
3．化疗化疗多与密妥坦联合治疗晚期皮质腺癌患者，属姑息性治疗。常用化疗药物包括阿霉素、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、顺铂、依托泊苷等。
4．其他治疗 射频热消融治疗适用于无法手术的皮质腺癌或其多发转移病灶，具有安全、微创等优点。介入治疗栓塞肿瘤供血动脉，能使肿瘤体积明显缩小，分泌功能降低，缓解原发病灶引起的局部症状，提高晚期肿瘤患者的生存质量。放射治疗可缓解疼痛，但不延长存活期。
[评述]
较大的肾上腺皮质肿瘤并有相应内分泌症状者应怀疑肾上腺皮质腺癌，确诊有赖于病理检查。手术是目前治疗肾上腺皮质腺癌最有效的方法，手术必须一并切除浸润组织，肋缘下切口经腹途径是较理想的手术路径，皮质腺癌术后易复发，对于局灶性的复发病灶可再次行手术切除。远处转移最多见于肺、肝脏和骨。对于单发的或孤立的远处转移病灶，也应尽量采用手术治疗，与单纯用化疗等姑息性治疗的患者比较，手术治疗存活时间延长，并可缓解皮质醇过度分泌产生的症状。
姑息性治疗适用于出现转移病灶、肿瘤晚期已无法手术治疗的患者，但不能明显提高患者生存率。肾上腺皮质腺癌预后不佳，尤其是直径>12cm、瘤体内出血者，总体5年生存率不超过35％～50％。影响其预后的主要因素包括肿瘤分期，手术能否完全切除，病理分级等。术后随访主要复查血、尿激素水平，其变化常较临床症状出现早。
（二）恶性嗜铬细胞瘤
【概述]
原发于肾上腺的嗜铬细胞瘤中恶性比例为13％～29％，而肾上腺外的恶性比例高达43％。恶性嗜铬细胞瘤无论从组织学上还是临床表现上均难与良性嗜铬细胞瘤区分，其主要特点是易向周围侵犯，易复发和转移。恶性嗜铬细胞瘤患者通常预后不佳，平均5年生存率为40％左右。
【诊断依据]
1．高血压、高代谢等儿茶酚胺过度分泌症状如头痛、心悸、多汗等。可致心力衰竭、心肌梗死、脑溢血、肾功能衰竭、缺血性肠坏死等多种并发症。进行性消瘦、血沉快是恶性嗜铬细胞瘤区别于良性的特点之一。
2．影像学表现CT、MRI等检查示肿瘤体积较大，直径>5cm，侵犯包膜、血管、淋巴结。肿瘤出现转移灶或复发病灶是诊断恶性嗜铬细胞瘤最可靠依据，通常出现在肿瘤晚期或手术后，转移灶最多见于肝、肺、骨骼和腹膜后。CT，MRI特别是放射性核素131I-MIBG显影对复发转移病灶有较高敏感性和特异性。
3．实验室检查 尿儿茶酚胺、VMA等指标明显升高，且高于一般良性嗜铬细胞瘤的分泌水平。
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4．病理学依据 肿瘤形态不规则，出血坏死，包膜外浸润，周围组织器官粘连，周围转移。镜下细胞多异型性、血管内出现癌栓、包膜外浸润等表现。
5．流式细胞仪分析恶性嗜铬细胞瘤DNA核型分析显示二倍体比例减少，而多倍体和非整倍体的比例升高。
6．肿瘤标记物 端粒酶、血管内皮生长因子、细胞增殖核抗原、肿瘤相关基因的表达，良恶性嗜铬细胞瘤之间存在显著性差异。
[鉴别诊断]
1．良性嗜铬细胞瘤 一般体积较小，无周围浸润和远处转移倾向，随访未出现复发和转移。
2．家族性嗜铬细胞瘤有家族发病的倾向，多见于儿童，一般为II型多发性内分泌瘤的一部分，多伴有甲状腺髓样癌或甲状腺腺瘤等。
[治疗方案]
1．手术治疗首先考虑手术治疗。术前准备同良性嗜铬细胞瘤。手术切除肿瘤和周围软组织、局部淋巴结，并行临近组织探查以去除所有可能存在的残留病灶。出现远处转移灶者，也应积极手术去除原发灶和转移灶，术后可辅以姑息性治疗。
2．放射性核素治疗适用于无法手术或已复发、转移的恶性嗜铬细胞瘤，131I-MIBG是目前临床最常采用的放射性核素，可控制血压和骨转移造成的疼痛等。
3．化疗适应证同放射性核素治疗，可缓解儿茶酚胺过度分泌产生的症状，属姑息性治疗。临床上通常使用CVD化疗方案（环磷酰胺书达+巴嗪十长春新碱），21天为一个治疗周期。
[评述]
恶性嗜铬细胞瘤的早期诊断困难，临床诊断的可靠标准是复发和转移病灶的出现，但此时肿瘤多发展至较晚期，预后不佳。术前需广泛收集临床资料仔细分析，结合术中情况、病理结果和肿瘤标记物研究可对肿瘤性质作出较准确的判断。病程很不一致，有的病例一开始即呈明显恶性表现，有的病例则在首次手术切除原发肿瘤后隐匿存在，许多年才呈恶性表现，某些病例即使存在广泛转移病灶，只要用药物控制过量儿茶酚胺仍可使临床表现相对平稳而长期存活。早期手术是最有效的方法，也是获得根治的唯一途径，但有些患者只能行部分切除或包膜内切除。放射性核素治疗和化疗仅用于缓解晚期恶性嗜铬细胞瘤的临床症状。术后随访对恶性和可疑恶性的嗜铬细胞瘤有重要意义，随访内容包括患者血压，血、尿生化指标及B超、CT、MIBG等影像学检查等。
（三）神经母细胞瘤
[概述]
神经母细胞瘤（neuroblastoma）来源于肾上腺髓质和交感神经节细胞，50％位于肾上腺，25％位于椎旁神经节。好发于儿童，75％患儿年龄<4岁。肿瘤恶性程度高，70％患者在就诊时已出现转移。肿瘤的生长部位和分化程度的不同导致了其临床表现有很大差异。肿瘤分期（Evans系统）：I期肿瘤局限在器官内；II期局部扩散但不越过中线；III期肿瘤越过中线；Ⅳ期远处转移。
【诊断依据]
1．腹痛、腹部肿块，肿块坚硬，呈大结节状，常固定且超越中线。
2．转移病灶的症状皮下结节、肝脏肿大、骨骼疼痛，侵犯骨髓造成体重减轻、贫血、发育停止等。
3．儿茶酚胺、香草基苦杏仁酸（VMA）、3．甲氧基-4-羟基苯乙酸（HVA）等水平升高，VMA和HVA的比值越高，患儿的预后越好。
4．影像学检查腹部平片可见中心钙化，呈点彩样，神经母细胞瘤的钙化是 Wilms瘤的5倍。IVU表现为肾脏向下、向外移位。CT、骨扫描可显示肿瘤侵犯腔静脉，出现肺、骨转移病灶。
[治疗方案]
1．手术治疗适用于I期、II期和部分III期肿瘤，一般手术可完全切除肿瘤。腹部肿瘤采用横切口探查。对于无法手术切除的肿瘤，术中可取组织作病检，肿瘤行次全切除，边缘放置金属夹便于术后放疗。对于局部复发或孤立的转移病灶也应尽量采用手术切除。
2．放疗 系姑息性治疗，对于不能切除的巨大肿瘤，术前放疗可杀灭肿瘤细胞，缩小肿瘤，以便再进行手术。放疗也可用于缓解骨转移灶的疼痛。
3．联合化疗用于围手术期的辅助治疗，术后化疗可杀灭残留的肿瘤病灶，降低肿瘤生长速度；术前化疗用于减小肿瘤体积，以利手术进行。常用环磷酰胺、达卡巴嗪、长春新碱等联合化疗。
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论文作者:李春恒
论文发表刊物:《航空军医》2015年14期
论文发表时间:2015/12/7
标签：肿瘤论文; 肾上腺论文; 皮质论文; 病灶论文; 细胞论文; 手术论文; 腺癌论文; 《航空军医》2015年14期论文;