王金莲
（河源市龙川县妇幼保健院妇科 广东河源 517300）
【摘要】目的：探讨以循证为基础的妊娠期糖尿病患者自我管理干预模式。方法：以2017年6月—2018年6月本院接诊的妊娠期糖尿病患者168例，按照接诊先后顺序随机分为对照组、观察组，对照组予以常规护理干预，观察组予以循证为基础的妊娠期糖尿病的护理干预。干预1个月后采用密西根糖尿病管理评定量表（DCP）评估两组的自我管理行为，并检测干预前后两组血糖，并进行随访，统计两组患者的妊娠并发症发生率及不良妊娠结局。结果：干预后观察组自我管理行为、知识掌握、疾病自我管理评分为（3.9±0.7）分、（4.1±1.2）分、（3.8±1.2）分，均显著高于（3.6±0.6）分、（3.7±1.1）分、（3.2±1.1）分（P<0.05）；干预后两组的FPG无统计学意义（P>0.05），但2hPG、HbAIc依次为（6.1±1.6）mmol/L、（6.2±1.6）%，均显著低于对照组（6.6±1.5）mmol/L、（7.4±1.8）%（P<0.05）；观察组不良妊娠发生率5.6%，与对照组11.5%比较无统计学意义（P>0.05）。结论：以循证为基础的妊娠期糖尿病患者自我管理干预模式能有效改善血糖水平，提高其自我管理效能。
【关键词】妊娠期糖尿病；自我管理；妊娠结局；血糖；妊娠期并发症
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2019）05-0336-03
妊娠前的糖代谢为正常水平，但妊娠后却合并糖尿病，此乃妊娠期合并症，患该病后，患者可出现增大羊水异常、妊娠期高血压疾病、宫内窘迫、新生儿低血糖等风险[1]。妊娠期糖尿病的控制是一个长期、复杂的过程，患者因妊娠、病程长、效果反复等因素不易坚持，自我效能低下，而临床中基于的教育多为口头教育，其效果还依赖患者的文化理解程度[2-3]，循证护理模式能提高患者的自我护理意识，提高自我管理效能，已达到控制血糖、促进自我管理效能[4]。现以168例妊娠期患者为研究对象，分析不同干预模式对患者的治疗效果。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年6月—2018年6月来院就诊的妊娠期糖尿病患者168例，病例纳入标准如下：（1）妊娠24～28周行常规75g葡萄糖耐量试验（OGCT）符合《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》GDM（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）诊断标准：空腹及服下葡萄糖后1h、2h的3项血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，其中任何一项血糖超过以上阈值即可诊断；（2）均为单胎妊娠；（3）无其他妊娠并发症及高危妊娠史；（4）对本研究知情同意。排除标准：（1）妊娠前已患糖尿病；（2）伴语言沟通障碍、认知障碍等疾病，影响沟通交流者；（3）既往早产史、多胎妊娠者；（4）合并心、肝、肾等疾病病史及免疫系统疾病；（5）既往早产史、妊娠中晚期持续性出血等。最终纳入样本量168例，根据就诊先后顺序分为对照组（72例）和观察组（96例）。两组患者一般资料如下：对照组年龄24～33岁，平均（27.5±7.7）岁，孕周24～28周，平均（26.4±3.7）周，体重指数（BMI）为26～32kg/m2，学历：高中及以下11例，专科21例，本科及以上40例。观察组年龄23～35岁，平均（28.3±7.5）岁，孕周24～28周，平均（26.8±3.4）周，BMI为24～35kg/m2，学历：高中及以下15例，专科30例，本科及以上51例。两组年龄、孕周、BMI、教育水平等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组患者进行常规健康宣教，宣教内容根据《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》，宣教方式包括口头宣教、宣传手册、讲座等几种形式，嘱患者定期入院检查，在检查时再次进行宣教，每次宣教内容时长1.5h。观察组予以以循证为基础的自我管理干预模式，该干预模式操作如下：（1）首先建立循证护理小组，包括护士长1名、护师3名，护士2名。在开始研究前，护士长组织成员培养循证护理学的理念，为期1个月，指导护士有效阅读国外有关GDM护理的文献，每周进行一次小组汇报，交谈本周阅读的最新文献，扩大护士的信息资源及科研内涵。（2）循证护理模式第1步，提出问题：在患者入院就诊时发放自拟的日常生活评估表，该量表内容需涵盖日常饮食、运动量、生活习惯、睡眠时间、心理健康，了解患者的生活习性及心理状态，并联系确诊妊娠时建立的健康档案，同步评估患者的身心健康及健康需求，提出相关问题。如本次评估中，26例患者缺乏GDM的信息，或者对本病有错误的认识，护士可将其归纳为“疾病知识匮乏”；35例患者存在不良生活习惯，护士可将其归纳为“健康知识错误”；61例患者表现为心理压力大、愤怒等负性情绪，护士可将其归纳为“心理健康问题”；对服药依从性较差者，护士可将其归纳为“自我管理效能缺失”。（3）循证护理模式第2步，循证支持：根据相关问题分类，护士查阅国内外有关此类问题的最新文献，积累知识储备，并汇报责任医师，寻求护理操作支持。针对“疾病知识匮乏”者，在进行健康宣教时需针对性的加强GDM的讲解，包括发病机制、治疗原则、后期评估等，正确引导患者。针对“心理健康问题”者，护士查阅有关GDM合并抑郁、焦虑等不良情绪的文献，并结合评估量表的内容，制定出心理护理计划。（4）循证护理模式第3步，循证观察：根据上述的提出问题、制定并实施方案后，在后期定期复查中，再次评估患者的日常生活及健康状态，观察此次研究方案的可行性及有效性，并在观察中不断收集问题，予以改进。（5）循证护理模式第3步，循证应用：评估上述方案的可行性及有效性后，可推广此方案，为加强管理疗效，减轻护士工作量，小组应邀请患者家属一同参加该研究，引导患者及其家属培养循证护理观，对没有把握、缺乏量化标准的事项，如运功量、饮食等问题，可咨询小组护士，尽可能培养患者的责任感，让家属起到督促的作用，坚持执行相关自我护理操作。同时护士还需告诫患者除密切关注自身健康外，还需关注在实行相关护理中出现的异常情况，如有不适需立刻入院就诊观察。由护士执行的循证护理模式干预1个月时长。
1.3 观察指标
（1）干预前、干预后采用密西根糖尿病管理评定量表（DCP）中文版评估两组的自我管理行为，评价患者自我管理行为、对GDM的知识掌握情况、对疾病自我管理的态度和认识等三大方面，共涉及7个因子，每个因子有若干个问题，每个问题评分1～5分，得分越高，表示自我管理水平越高，生活质量越高。（2）干预前后检测两组的空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbAIc）。（3）随访统计两组的妊娠结局，包括宫内窘迫、高胆红素血症、新生儿低血糖等，并统计其发生率。
1.4 统计学分析
所有数据均录入SPSS17.0 软件分析，DCP量表中各项评分、FPG、2hPG、HbAIc等计量资料结果采用（x-±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；妊娠结局的计数资料以（%）表示，采用卡方检验。
2.结果
2.1 干预前后两组DCP评分比较
干预前两组自我管理行为、知识掌握、疾病自我管理评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组的各项评分均显著高于干预前，且观察组评分均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
3.讨论
妊娠期糖尿病（GDM）是产科常见并发症，指患者妊娠期前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，但妊娠期才出现糖尿病[5]。其发病机制主要是胎盘产生的抗胰岛素物质，使妊娠妇女胰岛素抵抗增加，同时胰岛素分泌水平降低，孕妇出现高血糖[6]。由于妊娠期女性体内的代谢与未孕状态不同，在妊娠中早期，胎儿对营养物质的需求量较高，其主要的能量来源是通过胎盘从母体获得葡萄糖[7]；妊娠中晚期，孕妇体内的孕酮、胎盘生乳素等激素水平会增加，而这些抗胰岛素样物质能降低孕妇的胰岛素敏感性[8]，当机体无法分泌更多的胰岛素来维持正常糖代谢水平时，就会出现血糖升高，发展为妊娠期糖尿病[9]。因妊娠期糖尿病会增加妊娠期高血压疾病，对心血管、肝肾等重要脏器有所损害，加之胰岛素具有抗糖皮质激素，可促进肺泡II型细胞表面活性物质的合成作用，继而胎儿肺表面活性物质减少，增加胎儿宫内缺氧风险[10-11]。因胎儿出生后体内的高胰岛素血症仍存在，如不及时补充糖分，新生儿低血糖增加风险将会增加。
有关GDM的治疗是一个长期、复杂、综合的过程，包括饮食治疗、体育锻炼、药物治疗、心理辅导等综合护理，作为一种慢性病，其治疗主要依靠长期的药物坚持及自我管理。在护理干预中，患者往往因为病程长、效果反复，且因为妊娠，生活中常被琐碎的事情干扰而产生负性情绪，削弱患者自我管理效能。另外，GDM的治疗与预防多在院外进行，患者仅在按例入院就诊时能受道医务人员的健康宣教，该宣教方式传统、简单，侧重于知识的输入，无法体现患者的自主性、输出性，同时还忽略了每个个体的特殊性，不容易被患者所接受，因此在院外，患者的自觉性、主动性较差。循证护理模式能有效避免上述弊端。循证护理时依据科学证据为基础的临床实践，护士在整合病人主、客观资料与科学研究为依据，根据患者服务需予以针对性护理干预。据相关研究显示[12-13]，众多护士在面对病人的资料尚无法判断，面对病人提出的疑问、护理中出现的问题亦缺乏正确的、科学的理论支持，对患者进行宣教时缺乏灵活性，不能给患者真正、个体化的建议，也无法引导患者建立以自我管理的习惯。为加强患者的自我管理干预效果，观察组采取以循证为基础的护理干预模式，按照循证护理的程序，分为提出问题、循证支持、循证观察、循证应用四个阶段，一方面增强护士的自身素养，更加适应现代护士应有的科研素质；另一方面，通过循证护理加强护士对患者的宣教疗效，促使患者自己发现问题、提出问题，向护士寻求帮助，再应用、再发现的循环过程。本研究显示，干预后，观察组的自我管理行为、知识掌握、疾病自我管理评分显著高于对照组，表明以循证为基础的自我效能干预模式能提高患者对疾病的认知，树立正确的疾病观，充分了解自身的健康状况。同时研究还显示，观察组的2hPG、HbAIc亦显著低于对照组，仅FPG无显著差异，表明GDM的治疗不仅需要药物，更重要的是依靠患者自我管理、坚持不懈。两组的不良妊娠结局比较并无显著差异，笔者分析，可能与患者血糖并不处于高危水平，再进行有效的护理干预后，两组并未出现较多的不良妊娠例数。
综上所述，孕妇一旦被确诊为GDM后应及时予以积极治疗、护理干预，以改善其妊娠结局，其中以循证为基础的自我管理模式能增强患者的自我管理效能，增加其对疾病的认知，有助于疾病的控制。
【参考文献】
[1] E. P. O’Sullivan, Avalos G, O’Reilly M, et al. Atlantic Diabetes in Pregnancy (DIP): the prevalence and outcomes of gestational diabetes mellitus using new diagnostic criteria[J]. Diabetologia, 2016, 59(4):873-873.
[2] Salomon C, Scholz-Romero K, Sarker S, et al. Gestational Diabetes Mellitus Is Associated With Changes in the Concentration and Bioactivity of Placenta-Derived Exosomes in Maternal Circulation Across Gestation[J]. Diabetes, 2016, 65(3):598-609.
[3]朱进美,吴小燕.“三位一体”护理模式在妊娠期糖尿病病人中的应用[J].护理研究,2016,30(24):3030-3032.
[4]张志伟,赵文卓.维吾尔族妊娠期糖尿病患者应用循证护理控制血糖的效果[J].实用医学杂志,2016,32(11):1871-1873.
[5] Khosrowbeygi A, Shiamizadeh N, Taghizadeh N. Maternal circulating levels of some metabolic syndrome biomarkers in gestational diabetes mellitus[J]. Endocrine, 2016, 51(2):245-255.
[6] Bhavadharini B, Mahalakshmi M M, Maheswari K, et al. Use of capillary blood glucose for screening for gestational diabetes mellitus in resource-constrained settings[J]. Acta Diabetologica, 2016, 53(1):91-97.
[7]杨洋,邹磊,任婷,等.妊娠期糖尿病营养干预的效果及对新生儿预后的影响[J].中华全科医学,2016,14(9):1516-1518.
[8]杨慧霞, 魏玉梅.大数据时代下的妊娠合并糖尿病研究[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2018,34(1):30-32.
[9]冯烨,杨慧霞.妊娠期糖尿病的治疗:如何正确应用二甲双胍和胰岛素[J].中国糖尿病杂志,2016,8(5):261-263.
[10]张泽琛,滕越,王杰,等.营养干预对妊娠期糖尿病患者体重与妊娠结局的影响[J].卫生研究,2016,45(2):337-340.
[11]李利平,姜宏卫,庞秋霞,等.国际糖尿病与妊娠研究组标准对妊娠期糖尿病患者母婴结局的影响[J].中国糖尿病杂志, 2016,24(5):416-418.
[12]李丽,张斌,丁焱.妊娠期糖尿病专科实践模式的实施与效果评价[J].中华护理杂志,2017,52(5):535-539.
[13]韩微,黄翠琴, 樊雅静.产科护士门诊病房一体化模式对妊娠期糖尿病患者妊娠结局、焦虑及满意度的影响[J].解放军护理杂志,2016,33(2):5-8.
河源市科技计划项目（项目编号：河科000878）
项目名称：以循证为基础的妊娠期糖尿病患者自我管理干预模式的研究.
论文作者:王金莲
论文发表刊物:《心理医生》2019年第5期
论文发表时间:2019/3/29
标签：患者论文; 妊娠期论文; 自我管理论文; 糖尿病论文; 护士论文; 模式论文; 两组论文; 《心理医生》2019年第5期论文;