摘要：目的： 探讨电视胸腔镜手术(VATS)在诊治孤立性肺结节（SPN）的临床应用价值。方法：60例患者，先行胸腔镜下探查、定位结节，然后行肺楔形切除术切除结节，术中快速冰冻切片，若为原发性恶性或疑为恶性，直接行肺叶切除及淋巴结清扫术。结果：术中快速冰冻病理学检查报告恶性肿瘤 38例，予以肺叶切除32 例，22例良性病变行VAST楔形切除术，转移瘤均行仅行VAST楔形切除术。手术均获成功，无术中术后严重并发症，无手术期死亡。结论：VATS在SPN的诊治过程中是安全、有效，值得临床应用推广。
关键词：电视胸腔镜；孤立性肺结节；肺楔形切除术；诊断
孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule，SPN)是指结节直径≤3cm的肺实质内放射线下高密度影，无肺不张、淋巴结肿大、胸膜渗出【1】，其表现为三种形态：实性、部分实性，非实性（磨砂玻璃样变）。近年来随着人们健康意识的增强，参加体检人数逐渐增多以及现代影像学技术发展，计算机体层成像（CT）、高分辨CT和螺旋CT在临床上的广泛应用，对SPN早期检出率越来越多。准确及时的判定结节病变性质是诊断该病的难点和治疗的关键。而电视胸腔镜手术（VATS）作为一种全新的微创技术广泛应用于肺、食管、心血管等疾病的治疗，已经被证实为一种安全、有效、有利于美容的胸心外科手术【2】。从2010年10月至2015年6月，我院应用胸腔镜诊治SPN 60例，效果满意。现分析如下：
资料与方法：
1.1临床资料 共60例 ，男38 例，女 22例，年龄19岁--76岁，平均45.6岁，
症状：咳嗽4例，胸痛1例 咯血1例，其他54例无任何临床症状。所有病例术前行胸部正侧位片、胸部CT等检查， 结节直径从0.5cm-3.0cm，平均为2.2cm，胸部增强CT发现有边界不清、毛刺及分叶等征象25 例 ，磨砂玻璃样变8 例，结节位于右肺上叶17 例，右肺中叶6例，右肺下叶11 例，左肺上叶 16 例 , 左肺下叶10例，均无肺不张、不伴肺门或纵隔淋巴结肿大，无炎症。结节术前均未得到病理证实。
1.2手术方法：
双腔气管插管，全麻，单侧健肺通气，健侧90度卧位，上肢悬吊于麻醉架充分显露腋窝，在腋中线第7肋做1.5cm切口安置胸腔镜，Trocar并置入胸腔镜观察，如胸腔无重度粘连，镜下观察手指按压的肋间以决定其切口部位，若结节位于上叶主操作孔一般选择第3、4肋间，中下叶选择4、5肋间，副操作孔在肩胛下角线第9肋间，用无齿卵圆钳夹住病变肺叶，辨认、扪及结节后，用ENDO-GIA切割缝合器楔形切除结节，术中快速冰冻切片，若为原发性恶性或疑为恶性，直接行肺叶切除及淋巴结清扫术。
1.3统计学分析
采用SPSS19.0软件，进行X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
1.4结果
本组患者手术顺利，无严重手术并发症和围手术期死亡。本组肺部结节的定位均在手指辅助下完成，未扩大切口，结节经卵圆钳和单根手指触诊定位后在胸腔镜下连同周围部分正常肺组织行楔形切除，术中快速冰冻病理学检查报告恶性肿瘤
38例，予以肺叶切除32 例， 22例良性病变行VAST楔形切除术，良性病变随访1年，无复发。转移瘤均行仅行VAST楔形切除术。
病理诊断：肺部原发恶性肿瘤 32例，炎性假瘤6例，肺结核球9例，肺错构瘤4例，硬化性血管瘤3例，腺癌 27例，鳞癌3 例，细支气管肺泡癌5例 ，小细胞癌3例。 肺部转移瘤，结肠腺癌右肺中叶转移1例，宫颈鳞癌术后右肺下叶转移1例，宫颈鳞癌术后右肺中叶转移1例，乳腺癌术后肺转移2例，胃腺癌术后肺转移1例。
1.5讨论
随着科学技术的发展，多排螺旋CT、PET/CT诊断SPN的准确率有所提高，特别两者联合应用，其确诊率更高，敏感性、准确性、特异性分别为97% 、91%、74%。【3】，但仍有假阳性和假阴性。另外其痰查脱落细胞及支气管镜检查对于SPN阳性率并不高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于直径大于1cm的肺部结节在CT引导下针吸活组织检查，发现恶性肿瘤的敏感度只有88%--95%，特异度在81—88%，且气胸发病率高，约20%—24%【4】，容易出现假阴性等情况，易延误诊断，患者常常难以接受。
VATS作为一种全新的手术治疗方法，已被誉为20世纪末胸外科领域的两大重要进展之一。VATS由于切口小、出血少、麻醉及手术时间短，对肺功能的影响小，因而具有创伤小、术后疼痛轻，并发症少、恢复快、住院时间短及对美容小等优点[8-13].。VATS楔形切除术是一种有效的方法，术后并发症和死亡率低，对于良性结节和单发转移瘤可达到治疗目的【5】。本组病例中 54例，先行肺楔形切除术，良性病变22例，恶性病变 30 例， 6例转移，原发性肺癌均行胸腔镜下肺叶切除术及淋巴结清扫术。均取得良好效果。
VATS诊治SPN技术关键在于寻找、确定肺结节的位置并完整切除病变。对于位于胸膜下或直径大于2cm的病变，术中不难发现，而对于肺组织深部或直径小于1.5cm的小病灶，尤其是纯磨玻璃结节，胸腔镜下定位存在一定难度。笔者体会：（1）术前根据高分辨CT检查对于结节的位置行三维重建，做到心中有数，避免术中盲目寻找。若结节过小有报道术前应用CT引导下hook-wire定位技术准确定位后切除肺部结节【6】。（2）术中肺萎陷后观察有无胸膜凹陷、脏层胸膜色泽的改变，用卵圆钳轻轻推挤，遇结节会有硬实感，而钳夹到结节时硬实感更加明显。若困难可延长切口，将病肺牵至另一切口附近伸入1指触摸，若位置较深，予以电刀点下或缝针定位，再用切缝处理，以免漏切结节。（3）对于抗感染治疗后同一叶中多个纯磨玻璃结节以及对于靠近肺门结构而临床又高度怀疑恶性的肺结节，无法行局部切除术，可直接行胸腔镜下肺叶切除，再根据快速病理结果决定是否行淋巴结清扫术。本组 60例应用此法顺利完成手术。
VATS不但术中可以进行病理活检，明确临床TNM分期，还可以根据病理诊断进一步指导临床治疗，具有不可比拟的优越性【7】。Kondo认为，VATS肺楔形切除术在不久的将来会成为诊治SPN的常规适应症。【8】。良性病变立即得到了明确诊断又起到了根治。既消除了良性病变恶性可能，又解决了患者的思想
包袱，腔镜楔形切除手术创伤小且恢复快。 恶性病变患者得到了早诊断、早治疗。并且在胸腔镜行肺叶切除及淋巴结清扫可以达到开胸同等生存率。所以我们认为VATS在SPN的诊治过程中是安全、有效，值得临床应用推广。
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论文作者:谭小伟，何纯，刘铮，冯超，
论文发表刊物:《医师在线》2016年7月第13期
论文发表时间:2016/9/20
标签：楔形论文; 肺叶论文; 右肺论文; 切除术论文; 手术论文; 切口论文; 术后论文; 《医师在线》2016年7月第13期论文;