（陕西省渭南市中心医院 骨一科 陕西 渭南 714000）
【摘 要】目的：探讨比较动力髋螺钉(DHS)与防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：选取2012年6月～2014年6月间，用DHS和PFNA治疗80例老年股骨粗隆间骨折患者的疗效，作回顾性分析，从手术时间、出血量、临床愈合时间、术后髋关节功能恢复情况及并发症等方面进行比较。结果：80例患者在术后获得10～30个月随访，两组（DHS组和PFNA组）患者均未出现死亡病例。两组（DHS组和PFNA组）手术住院期间对比：在手术时间、手术出血量、术后引流量及住院时间方面，差异有统计学意义(P<0．05)，说明PFNA组明显优于DHS组。随访：髋关节恢复情况及术后离床活动时间进行比较，说明PFNA组优于DHS组(P<0．05)；骨折愈合时间比较，说明两组（DHS组和PFNA组）治疗在骨折愈合时间上无显著差异性(P>0.05)。结论：DHS和PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折Ⅰ～Ⅲ型骨折疗效满意，Ⅳ～Ⅴ型骨折PFNA组疗效优于DHS组。在手术时间、出血量、平均愈合时间及术后髋关节功能恢复情况PFNA组具有明显优势。
【关键词】老年股骨粗隆间骨折；DHS；PFNA
【中图分类号】R683 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0260-02
股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture)又名股骨转子间骨折，是老年人常见的低能量损伤，随着社会的老龄化，人均寿命的延长，股骨粗隆间骨折的概率程上升趋势。我国目前老人人口约占世界老年人口的1/5，占亚洲老人人口总数的1/5。股骨粗隆间骨折比股骨颈骨折患者高5～6岁，90%发生于65岁以上老人，70岁以上发病率急剧增加。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15％ ～20％[1] 。现阶段，对于股骨粗隆间骨折，随着就医人群对健康要求的提高，医疗常识的相对普及，围手术期诊治水平的进步及现代内固定器材的引入，采取积极手术治疗方法多成为首选[2]，目前手术方式大致分为髓外固定和髓内固定系统，主要常用的代表是DHS和PFNA，但两种内固定系统各有利弊，本次选取2012年6月～2014年6月间，用DHS和PFNA治疗80例老年股骨粗隆间骨折患者的疗效，作回顾性分析，以期为临床应用提供理论依据，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：80例患者中男性50例，女性30例；年龄最大为95岁，最小年龄为56岁，平均年龄为76.7岁。受伤原因：摔伤64例，交通事故伤16例，均属于闭合性骨折。骨折按Tronzo-Evans分型[3]：DHS组40例：其中I型5例，Ⅱ型12例，Ⅲ型17例，Ⅳ型6例，V型0例。PFNA组40例，其中I型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型15例，Ⅳ型10例，V型4例。合并内科疾病：冠心病22例，糖尿病17例，慢性肺部疾病11例，高血压23例。选择2012年6月～2014年6月，回顾性将DHS和PFNA治疗股骨粗隆间骨折的病例，手术时间、手术出血量、术后引流量、髋关节恢复情况及术后下地活动时间进行统计、疗效对比及随访分析。两组（DHS组和PFNA组）患者年龄、性别及骨折类型，经统计学处理无显著差异性(P<0．05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1术前准备：两组（DHS组和PFNA组）患者在入院后，完善术前相关的检查，对合并有内科疾病者（如糖尿病、心脏病、高血压病等）先积极治疗，控制血压、血糖和稳定心、肺病情；结合患者的病情及身体状况进行综合评估；术前30分钟常规预防性使用抗生素，术后72小时停止，如患者合并糖尿病、营养不良、低蛋白血症等可酌情沿用抗生素2～3天左右。伤后5～7天施行手术。
1.2.2手术方法：动力髋螺钉(DHS)内固定 麻醉生效后，平卧位，患侧腰背部垫高45°，在C型臂X线机透视下牵引复位骨折，常规消毒铺巾。以患侧股骨大粗隆为起点作外侧纵切口，长约8～10cm左右，逐层切开皮肤、皮下，切开阔筋膜、股外侧肌及骨膜，剥离骨膜暴露股骨大粗隆部及股骨上段外侧。将骨折复位，以1枚导针紧贴股骨颈前方打入股骨头作为股骨颈前倾角导向，于大粗隆下方约4cm处，在定位器的引导下由股骨外侧向股骨头颈方向钻入φ2mm克氏针，正位位于头颈中下1／3，侧位位于股骨颈中心，深度位于股骨头软骨下l～2cm， 如C型臂X线机透视满意，则沿导针用DHS三联扩孔器扩展针道，攻丝，拧人长度适合的螺钉，钉尾与股骨外缘平，按照骨折的类型选择适合长度的套筒钢板（通常多选用2～4孔的钢板[4]）及螺钉牢固于股骨干外侧。拧入DHS 螺钉尾钉，使骨折端得到加压；对于不稳定骨折，在大粗隆间处横向股骨颈方向打人1枚防旋空心螺钉。再次透视见骨折及内固定位置满意后，冲洗切口，放置引流管，逐层缝合，关闭切口术毕。防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)内固定 麻醉生效后，在C型臂X线机透视下行牵引床持续牵引至复位满意后，常规消毒铺单，自股骨大转子顶端上部做1条向近端延长的纵行切口2～4cm，显露大转子顶点，在大转子中央或者稍前外侧插入导针，C型臂X线机透视下导针位于髓腔内部，钻孔后将PFNA主钉沿导针插入髓腔内，调整髓钉插入的深度，连接侧方导向器，经套筒插入股骨颈内部导针，至股骨头关节面下方5～10mm，C型臂X线机透视，导针正位位于头颈中下1／3，侧位位于股骨颈中央，深度位于股骨头软骨下l～2cm，如透视满意，用钻头打开外侧皮质后沿套筒插入开放的螺旋刀片，轻微锤入至限深处，锁死螺旋刀片，远端在外向导引器下置人1枚锁定螺钉，拧入主钉尾帽，冲洗切口，设置引流管，逐层缝合，关闭切术毕。
1.2.3术后处理：加强日常护理，避免发生褥疮及因卧床所致使的肺部及泌尿道感染等；对合并有内科疾病者积极治疗，控制血压、血糖和稳定心、肺病情；术后预防性使用抗生素72小时，如患者合并糖尿病、营养不良、低蛋白血症等可酌情延用抗生素2～3天左右。常规预防下肢深静脉血栓形成；术后次日在床上自主进行股四头肌等长收缩训练，术后第3～4天患者可坐起床上活动，第5～7天在床上自动伸、屈膝关节和髋关节，1周后下肢使用关节活动器(CPM)进行功能锻炼，稳定性骨折患者第6～8周可扶双拐杖下地轻负荷活动，术后3个月完全负重。不稳定性骨折患者离床时间延长至8～12周，5个月或半年后完全负重。
1.3 骨折分类方法：采用Tronzo-Evans分类方法。髋关节Harris评分[5]标准满分100分，90～100为优秀，80～89为良好，70～79为中等，<70为差。
1.4 统计学分析：采用SPSS13.0软件统计学数据处理，P<0.05有显著差异性，具有统计学意义。
2 结果
2.1 80例患者在术后获得10～30个月随访，两组（DHS组和PFNA组）患者均未出现死亡病例。两组（DHS组和PFNA组）手术住院期间对比：在手术时间、手术出血量、术后引流量及住院时间方面，统计学统计P<0．05，说明PFNA组明显优于DHS组；随访：髋关节恢复情况及术后离床活动时间进行比较，P<0．05，说明PFNA组优于DHS组；骨折愈合时间比较P>0．05，说明两组（DHS组和PFNA组）治疗在骨折愈合时间上无显著差异性，见表1。
3 讨论
3.1 股骨粗隆间骨折 又名股骨转子间骨折，系指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折，多数与骨质疏松有关，最常见于老年人，女性多于男性，是对老年人健康威胁最大的创伤性疾病之一[2]。股骨转子间骨折以传统的牵引治疗要获得良好的复位和可靠的固定非常困难。高龄患者长期卧床引起的并发症很多，据文献报道，保守治疗引起髋内翻的发生率高达40％ ～50％ ，死亡率高达35％左右[6]。杨建华等[7]报道股骨粗隆间骨折后手术治疗组1年随访病死率为0；非手术室治疗组为17.4％ 。主要是死亡原因为长期卧床所致原发内科疾病加重和新的并发症发生，现采取积极手术治疗方法多成为首选[2]，以获得稳定、牢固的内固定，使患者早日恢复功能。
3.2 DHS和PFNA临床治疗对比：(1)动力髋螺钉(DHS)内固定：DHS属于钉板结构，主要特点：有强度高的套筒钢板和加压螺钉组成，具有静力加压和滑动动力加压的双重特性，使骨折端自动产生持续的、动态的轴向加压作用，有利于骨折愈合，符合AO力学原理[8]，适用于Tmnzo—Evans分型为稳定型的股骨粗隆骨折，疗效肯定；曾被认为DHS是治疗股骨粗隆间骨折的经典方法，临床应用广泛，但经多年临床研究发现，DHS较适用于股骨粗隆间稳定性骨折，对非稳定性骨折的内因定治疗并不理想[9]。DHS存在以下缺点：①DHS手术创伤大，术中出血多，需要广泛剥离骨膜，使钢板与股骨紧密接触达到坚强固定，并发症高[10 ]。② 对Tronzo—Evans分型为不稳定型的股骨粗隆骨折，股骨后、内侧壁塌陷右缺损，股骨距破坏，压力难以通过后内侧的股骨距传导，导致应力集中在内固定物上，易发生内固定钢板、螺钉弯曲、松动甚至主钉切割股骨头、钢板断裂；③抗股骨头旋转移位能力差[11]；④手术创伤大，可引起股骨头颈区域的骨质缺损；对于不稳定型骨折，其固定失效率可达4.4～13％[12]⑤对逆粗隆间骨折的患者，由于骨折近端有外向移位，而DHS系统又是通过使近端骨块向外下移位加压获得稳定的，因此容易导致固定失败[13]。(2)防旋股骨近端髓内钉(PFNA)内固定：PFNA属于髓内固定系统，PFNA是在PFN的基础上开发研制、用于股骨粗隆间骨折的新型髓内固定装置，以螺旋刀片代替了两枚螺钉，具有加压和抗旋转作用，在抗剪力和抗旋转时明显好于DHS，可用于股骨粗隆间不稳定性骨折[14]。董胜利[15]通过比较40例股骨粗隆间患者，发现PFNA组优良率为90％，DHS组优良率为75％。PFNA具有以下优点：① 主钉设计符合股骨解剖，与之最佳匹配，6°外展角便于自大转子间置人，操作方便，对股骨头血运影响小，空心主钉置人方便；PFNA设计中主钉尖端加长和可塑性凹槽，方便插入的同时，更避免了股骨远端骨质的应力集中，使术中术后股骨干骨折发生的概率减少[14]。②进钉点在股骨大粗隆的顶端而不在梨状窝，切口起自股骨大转子尖的近端，并向近侧延伸，长约4厘米，在型臂X线机透视下闭合置钉，对患者创伤小；③ 顺时针旋转打入螺旋刀片，通过螺旋刀片可压紧松质骨，使刀片与压紧的松质骨之间形成牢固的铆合力，使股骨头、颈获得坚强的固定，能更好地防止螺旋刀片旋转、松动和股骨头切割现象；此外，刀片和主钉有自动锁定装置，抗旋转能力更强，能满足固定牢靠及早期功能活动的要求。④ 主钉远端有一定弹性，有效地避免应力集中，防止股骨干术中或术后因远端应力集中面发生骨折；⑤PFNA具有更好的组织相容性，术后反应小，手术定位系统定位准确，手术简便、创伤小，出血少，手术时间短[11]。(3)用DHS、PFNA治疗老年股骨转子间骨折，通过对比分析发现，PFNA治疗股骨粗隆间骨折疗效明显优于DHS，可缩短手术时间，减少出血量，促进骨折愈合及患者康复，缩短住院时间和患者承受的痛苦，值得临床推广。
参考文献:
[1]胥少汀．实用骨科学[M]．4版．北京：人民军医出版社，2012：947～948
[2]王亦璁．骨与关节损伤[M]．5版．北京：人民卫生出版社．2012：1163～1173
[3]陈孝平，汪建平．全国高等医药教材，外科学[M]．8版．北京：人民卫生出版社，2013．680~681．
[4]Sam W.Wiesel（主编），张长青（主译），曾炳芳（主审）等．Wiesel骨科手术学[M]．1版．上海：上海科学技术出版社．2012：548～553
[5]刘志雄．常用骨科分类法和功能评定[M]．1版．北京：北京科学技术出版社．2010：268～270
[6]张保中，邱贵兴．高龄股骨转子间骨折的手术治疗[J]．中华创伤杂志，2005，21(8)：582～584．
[7]杨建华，马宝通，刘林涛．手术与非手术治疗老年股骨转子间顺转子间骨折[J]．临床骨科杂志，2006，(4)：346～347．
[8]林博川，张光明，戈涛，等．PFNA内固定治疗高龄患者股骨转子间骨折35例疗效分析[J]．中国临床医学，2010，4(5)：114～ 116．
[9]Rüedi T P，Buckley R E．危杰（主译）．骨科治疗的AO原则 第2版[M]．上海：上海科学技术出版社，2010，558～563．
[10]邱贵兴，戴克戎．骨科手术学[M]．3版．北京：人民卫生出版社，2005．317～320．
[11]裴国献．成人骨折[M]．北京：人民军医出版社，2009：231．
[12]Gill JB，Kuper M，et a1．Treatment of reverse oblique and transverse intenrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or 95screw-plate[J]．J Bone Joint Surg，2002，84：372．
[13]龚福科，杜朝文，熊祖斌等．DHS和PFNA在老年股骨粗隆间骨折的疗效对比分析 [J]．中国伤残医学，2015，23(3)：62～63．
[14]邱志杰，杨惠林，魏力．PFNA治疗老年股骨转子间骨折76例临床疗效分析[J]．重庆医学，2010，4(5)：2270～2272．
[15]董胜利．DHS和PFNA在成年人股骨粗隆间骨折中应用疗效对比分析[J]．陕西医学杂志，2011，40(7)：843～84．股骨转子间骨折2种内固定方法比较.
论文作者:雷广宇,杨杰,张波,王旭阳
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/10/22
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