（1解放军第一一七医院射波刀中心 浙江 杭州 310013）
（2解放军第一一七医院护理部 浙江 杭州 310013）
【摘要】目的：探讨有效的护理模式在射波刀治疗脑部转移性恶性肿瘤中的意义。方法：对230例射波刀治疗的晚期脑转移恶性肿瘤患者进行治疗前宣教，术中、术后的护理，出院指导并随访预后。结果：本组所有患者治疗耐受性良好，一周症状改善有效率为90.4％,3月后复查影像学评估有效率为76.5％，局部控制率86.1％。无护理相关并发症出现。结论：精心护理是射波刀成功治疗脑转移恶性肿瘤的重要部分。
【关键词】脑转移瘤；护理；射波刀
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）22-0335-03
Nursing care of patients with brain meatastasis treated by CyberKnife,Shi Liqun,Xu Chunxia.
Department of Cyberknife, 117th hospital of PLA, Zhejiang Hangzhou,310013,China
【Abstract】Objective To explore the effective nursing care in patients with brain metastasis treated by CyberKnife.Methods Forty patients with brain metastasis were well informeted of CyberKnife treatment.Health education, appropriate nursing care and discharge guidance were performed.Results A1l patients successfully completed the treatment.The clinical improvement rate was 90.4% in the first week.The efficacy rate of treatment was 76.5% and the local control rate was 86.1% in three months.No nursing complications were occurred.Conclusion Meticulous nursing assures a Successful CyberKnife treatment for brain metastasis.
【Key words】Brain metastasis;Nursing Care;Cyberknife
射波刀自1994年首次应用于临床以来，因其良好的治疗效果和卓越的安全性，迅速推广到世界范围，越来越广泛的被应用于肿瘤患者的治疗。在所有恶性肿瘤患者中，约有20%～40%发生脑转移[1]，如不能得到及时有效的治疗，约50%的病人将死于脑水肿、高颅压、转移瘤出血及脑疝等并发症[2]，中位生存期仅1～2个月。单发的脑转移瘤可手术切除，但开颅手术相关的严重并发症风险仍不容忽视。多发的脑转移瘤化疗效果很不理想，全脑放疗对神经系统不可逆的损伤长期以来也限制了传统放疗在脑部肿瘤治疗中的应用。射波刀很大程度上使这一问题得到了改观，Nishizaki等总结了71例脑转移瘤患者的射波刀治疗结果，治疗后6个月和1年的生存率分别是74.0％和47.0％，中位生存时间50周，肿瘤局部控制率为83.O％；随访44周未见放射性脑坏死及其他等不良反应发生[3]。我科对230例恶性肿瘤脑转移癌患者进行射波刀治疗，取得较好的效果，现将护理报告如下。
1.临床资料
1.1 病例资料
2013年6月至2016年2月在我科接受射波刀治疗的230例脑转移恶性肿瘤患者，均经细胞学和临床确诊。其中男168例，女62例，年龄30～83岁。多发转移灶197例，单发转移病灶33例；原发病灶：肺癌186例，消化道肿瘤27例，淋巴瘤4例，乳腺癌8例，鼻咽、腮腺肿瘤5例。
1.2 治疗方法
经头颅CT及头颅MR协同定位及临床评估，确定治疗方案。治疗中患者取仰卧位，热塑小头模进行固定。射波刀治疗采用低分割照射4～15Gy/次 2～5次，中位值3次，总剂量10～30Gy，中位值22Gy；周边组织照射剂量小于3500cGy，脑干限制剂量2300cGY。
1.3 治疗效果
射波刀治疗后1周后临床症状完全缓解75例，部分缓解133例，稳定21例，1例术后并发脑出血死亡，症状改善有效率为90.4％。在所有改善的症状中，以视力改善、疼痛减轻和肢体运动感觉功能恢复多见。射波刀治疗3个月后行影像学复查，部分缓解102例，完全缓解74例，稳定无进展22例，有效率为76.5％，局部控制率86.1％。
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2.护理
2.1 治疗前护理
2.1.1术前宣教 射波刀治疗脑转移瘤是一种新颖的治疗手段，费用较高，肿瘤患者经过抗肿瘤治疗的全过程，心理较顾虑复杂，担忧治疗的成功率和费用是否成正比，压力大，使之产生矛盾心理，再加之对周围环境及自身病情非常敏感，影响疾病发展，医护人员应将整个治疗计划和步骤对患者及家属做好解释；并详细介绍射波刀治疗的原理及作用、治疗的方法、疗效和注意事项、介绍射波刀治疗脑转移瘤的优势与风险，不良反应护理等；提高患者认知水平，以免发生恐惧和焦虑；同时介绍相应床位的成功病例，消除不良情绪；鼓励患者提出疑问，及时给予帮助。提高患者治疗信心，取得患者的信任与配合，树立正确的治疗预期和风险意识。治疗前给患者提供安静、清洁的环境，同时告知相关注意事项。
2.1.2术前给药护理 脑部组织损伤极易引发脑水肿，晚期肿瘤病人多体质虚弱，加大了射波刀治疗脑转移瘤后放射性脑水肿的风险。治疗前1h遵医嘱常规给予患者20％甘露醇125mL快速静脉滴注预防及减轻脑水肿，治疗前30min给予泮托拉唑40 mg静脉滴注缓解胃肠道反应，同时给予氨磷汀0.1g加生理盐水2.5mL皮下注射。氨磷汀能保护正常组织免受放疗引起的细胞损害[4]。放疗前使用氨磷汀，可以明显减轻头颈部肿瘤患者放疗或化疗的不良反应[5]。氨磷汀能快速从血浆清除，需严格按规定时间使用。
2.2 治疗中护理
认真核对患者床号、姓名、肿瘤部位等信息，向患者及患者家属交代有关注意事项，调节室温至24～26℃，由于射波刀治疗时间较长，一般为40分钟～1h，应当嘱患者穿着舒适保暖的衣物，并盖薄被，以防止受凉。治疗过程中嘱患者尽量放松，并尽可能避免头部的移动，如有问题或不适及时举手示意，以确保治疗的效果。对意识不清病人，应保持人格尊重。
2.3 治疗后常规及并发症护理
2.3.1患者治疗结束返回病房后，病房护士要与治疗室护士认真做好交接，严密观察患者的病情变化，倾听患者的主诉，观察有无不适症状，嘱其卧床休息1～2小时，可将床头摇高至15～30℃，预防加重发生脑水肿。本组病例治疗后有72.5%的病人出现轻微脑水肿症状，体弱老龄患者易发，应及时遵医嘱给予甘露醇快速静滴，严密关注病情转归，加强巡视。对有癫痫病史的患者加强陪护，遵医嘱定时定量给予抗癫痫药物，防止癫痫发作，并在床边备好急救药品。一旦癫痫发作立即按压人中，迅速将压舌板置于上下齿臼之间，防止舌咬伤或出现窒息。保持呼吸道通畅，加床挡防坠床，遵医嘱给予镇静剂、脱水剂、吸氧，设专人守护、详细记录。
2.3.2患者会出现不同程度的乏力、低热、骨髓抑制等不良反应，护士应严密观察病情变化，耐心倾听患者主诉，认真记录患者的不良反应，同时向患者解释其射波刀治疗是正常反应，治疗结束后可自行恢复，治疗后一周内需监测有无放射相关性或继发性感染、出血、血细胞减少及皮炎等，以消除其顾虑。
2.3.3饮食管理 有33％的患者出现不同程度的食欲减退，故合理安排患者饮食尤为重要，给予高蛋白、高碳水化合物、高纤维、高维生素、低脂肪且易消化的食物，禁止刺激性及坚硬食物。建议少量多餐的饮食方式。为防止射波刀治疗过程中因恶心、呕吐导致误吸风险，治疗前2个小时建议空腹，治疗结束后补充水分，并建议患者大量饮水，以减少放疗损害。
2.3.4皮肤护理 由于单次治疗时间较长，患者往往需要保持仰卧位40分钟～1h，所以年老瘦弱或者皮脂单薄、营养不良患者接受治疗前，骶尾部以及骨突处可以给予减压贴保护，防止治疗过程中局部受压血液循环不畅而致的压疮。嘱咐患者治疗前用温和无刺激清洗液彻底进行头部皮肤的清洗，脱发患者可将照射局部毛发剔除，并嘱咐患者治疗期间不可抓挠皮肤。
2.3.5出院指导 针对不同年龄群和不同治疗目标的人群，要告知下一步的治疗计划和复查时间，同时关注相关神经功能症状的康复性训练。嘱患者饮食清淡，保持良好的心态和规律的生活作息。告知患者，如出现头痛等不适主诉应当及时就诊，观察射波刀的远期效应，医护人员应长期定期电话随访，建议患者出院后1个月内每周复查1次血常规与肝功能，如症状好转1个月后改为3个月复查1次，并增加骨MRI或ECT等影像学检查项目，2年后可半年复查1次。如有异常变化，应及早诊治。
4.结语
射波刀因其高精度定位和局部有效照射剂量等独特的优势，适合晚期脑转移瘤病人的治疗，能获得较高的近期症状改善率以及局部控制率。相较于γ刀，在相同照射剂量下射波刀能获得更高的肿瘤控制率[6]。本组脑转移瘤射波刀治疗的护理中，做好治疗前的宣教，治疗期的护理，并发症的处理和出院指导等护理措施的落实，为患者顺利完成治疗并获得较好预后提供了保障。随着射波刀在脑转移瘤患者中越来越广泛的应用，有效的针对性护理工作在射波刀治疗期间及治疗之后能为患者提供不可或缺的帮助，因此护理工作的经验积累和总结是临床所需求的。
【参考文献】
[1]张中民.脑转移瘤立体定向放疗进展.国外医学放射医学核医学分册，2005，29：89-92
[2] Jakola AS,Gulati S,Nerland US，et a1.Surgical resection of brainmetastases:the prognostic value of the graded prognostic assessmentscore[J].J Neurooncol,2011,105(3):573-581.
[3] Nishizaki T，Saito K,Jimi Y,et a1.The role of cyberknife radiosurgery/radiotherapy for brain metastases of multiple or large-size tumor[J].Minim Invasive Neurosurg,2006,49:203-209.
[4]崔慧娟，李佩文.氨磷汀反应的观察和预防[J].肿瘤学杂志，2002，8(1)：19.
[5]谢昶.氨磷汀对细胞保护作用的研究现状[J].国外医药：抗生素分册，2001，22(2)：84.
[6] Young MM，Medbery CA,Morrison AE,et a1.Stereotactic radiosurgery of brain metastases from non-small cell lung cancer:comparlson of Gamma Knife an d CyberKnife.Robotic Radiosurgery-Volume I.Sunnyvale:The CyberKnife Society Press,2005:97-107
论文作者:史立群1,徐春霞2
论文发表刊物:《医药前沿》2017年8月第22期
论文发表时间:2017/8/30
标签：患者论文; 肿瘤论文; 恶性肿瘤论文; 症状论文; 局部论文; 剂量论文; 并发症论文; 《医药前沿》2017年8月第22期论文;