韦秀芳 阮素莲 谢兴文
（广西南宁市武鸣县人民医院肾内科 广西 武鸣 530100）
【摘要】 目的：总结皮肾穿刺活检术后出血的原因、出血的高危因素及其治疗经验。方法：回顾性分析武鸣县人民医院2010年4月—2014年6月共120例B 超引导下行肾穿刺活检术的患者临床资料及总结肾穿刺活检术后出血病例的临床特点。结果：120例中术后肉眼血尿患者15例肉眼血尿患者经卧床休息，经药物治疗后均在1 周内肉眼血尿消失，均转为镜下血尿，3例患者穿刺术后出现大出血，该3例患者术前均有高血压病史，其中1例术前口服糖皮质激素治疗长达3月。结论：肾穿刺活检后8h内为出血的高危期，术前高血压病史、较高的血肌酐水平,硬化性肾脏病变、穿刺活检的次数、肾脏缩小是肾活检后大出血的高危因素。
【关键词】 肾病综合征；肾活检；出血
【中图分类号】R586 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）19-0075-02
肾活检术是明确肾脏病理类型、指导治疗、评价预后的重要手段。近年来,随着肾活检患者逐渐增多肾活检后并发出血的患者也逐渐增多,并日益受到关注。本文分析肾活检术后出血的原因，出血的高危因素，总结经验。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本院2010 年4 月—2014年6月共120例肾病综合征患者。其中男患者53例,女患者67例,平均年龄42.5岁。
1.2 肾活检方法
患者采用俯卧位,在超声引导下,应用美国BARD 活检枪、16G穿刺针,经皮穿刺肾脏下极,穿刺针到达肾脏包膜后,嘱患者屏气,然后穿刺。常规穿刺2针,加压腹带包扎,术后卧床24h。
1.3 肾活检前准备
①向患者家属说明肾活检的安全性和必要性，及可能发生的并发症，并且征求患者家属和本人的同意。向患者本人解释肾穿刺操作，帮助患者消除恐惧心理，让患者练习憋气和卧床排尿；② 检测凝血时间、出血时间、血小板计数，从而了解有无出血倾向；③检查血肌酐、肌酐清除率和尿素氮，以了解肾功能，B 超了解肾脏位置、大小及活动度；④备血、查血型，及肾区常规皮肤清洁；⑤女性患者穿刺应避开月经期。
1.4 肾脏病理
所有患者肾活检标本均送光镜、免疫荧光及电镜检查。
1.5观察指标
观察项目 临床表现,生命体征,出凝血时间,血小板计数及凝血酶原时间，血尿常规,肝功、肾功,肾穿刺后首次尿液的颜色,注意有无肉眼血尿,尿中是否有血块。B超观察肾周血肿，特别注意肾活检前的血尿发作情况及尿红细胞计数及形态。
观察方法 直接肉眼观察穿刺后首次尿液的颜色，有无血块,动态观察尿色的变化,并做详细的交班记录，密切观察术后血压,60 min 1次,连测3次,正常后改为4 h 1次,常规检查穿刺后第1～3d晨尿,做尿沉渣及红细胞计数与形态,与术前相比较。肾周血肿：术后24h常规复查B超，检查肾周围的情况。
2.结果
2.1 出血的发生率
120例肾活检患者发生肉眼血尿发生15例,占12.5%，需要输血者2例,占1.6%、需要手术止血者0例、死亡者0例。
2.2 比较出血组与非出血组临床特征,见表1。
2.3 病理类型
178例肾活检患者的病理类型出血组以硬化性肾炎及狼疮性肾炎为多,详见表2。
3.讨论
为了明确诊断、指导治疗或判断预后,无禁忌证时可行肾穿刺活检。肾活检作为一种创伤性检查,不可避免会出现肉眼血尿及肾周血肿等并发症。为预防肾周血肿,本院已经采取了术前完善血常规、凝血功能检查,超声引导穿刺肾脏下极,穿刺针到达肾脏包膜后,嘱患者屏气,加压腹带包扎,术后绝对卧床24h等措施。但是即使这样,仍有很多患者肾活检术后并发血尿、肾周血肿。文献[1]报道，穿刺取材的次数和成功率在很大程度上影响到肾穿刺活检的并发症程度，如何有效的降低并发症对于提高患者的健康水平起到重要作用。肾会随着呼吸有较大的移动，而且存在个体的差异，因此需要根据个体的差异选择进针的方向和角度，能够有效防止误穿、空穿，能够很好提高穿刺的成功率。还存在以下诱发因素：①穿刺点不佳：穿刺点应尽量选择在Brodie肾无血管区，不经肾盂直接穿刺肾组织，而且根据肾彩超探头指引选择血管最少处穿刺，超声确定穿刺点时，要重视定点处肾横切面的位置，确保精确定位［2］；②穿刺活检针选择不正确：尽量选择直径型号细小的穿刺针；③盲目多针穿刺，导致肾损伤加重。尽量穿刺不能超过3针；④粗鲁的动作，穿刺进针过深，穿破对侧肾皮质，甚至穿破对侧肾包膜;⑤术前感染或长期使用激素或抗凝药物；⑥患有糖尿病、高血压病、肾功能不全、全身凝血功能障碍等［3］。
本文通过多因素分析结果表明,血压、血清肌酐水平升高、穿刺活检的次数≥3次是肾穿活检并发严重出血的危险因素。所以,肾穿活检前必需用尽一切方法控制好血压低于140/90 mmHg,而且活检后1周内也要控制好血压。血清肌酐高于177μmol/L者较低于177μmol/L者并发出血的相对危险性高,我们认为血压升高、肾功能不全和多次穿刺活检是肾穿活检并发严重出血的危险因素,积极处理好以上的危险因素对防止肾穿活检并发出血有重要的意义
综上所述,肾病综合征患者肾活检后并发肾周血肿患者应提前做好应急预案, 预防大出血的发生。如术前查血型, 备血, 术后临时使用止血药物, 密切监测生命体征、血红蛋白及尿常规的变化等, 必要时输血、补液等抗休克治疗, 严重情况下手术或介入治疗。
【参考文献】
[1] 周树平，邵小燕，刘清军，等.50 例小儿经皮肾活检病理类型及临床意义分析[J]. 中国医药指南，2012，10(36)：266-267.
［2］杨鸿，苏雪芳，范茂虓．超声引导肾活检穿刺的临床应用［J］．吉林医学，2013，34(5):887-888．
［3］吴铁球，汪志民，唐智旺．微创经皮肾穿刺取石术并发严重出血的原因分析及处理［J］．中国微创外科杂志，2012，9(9):817-818．
论文作者:韦秀芳,阮素莲,谢兴文
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第19期供稿
论文发表时间:2015/8/13
标签：患者论文; 血尿论文; 术后论文; 肾脏论文; 血肿论文; 肉眼论文; 因素论文; 《医药前沿》2015年第19期供稿论文;