【摘要】目的：完善对腹腔镜胆囊切除术后并发症的管理。方法：对2014年5月至2016年5月在我科进行的腹腔镜胆囊切除术81例患者术后管理进行统计研究。结果：5例患者出现术后并发症得到及时处理，康复出院。结论：腹腔镜胆囊切除术的术后并发症及时发现及时处理，使腹腔镜胆囊切除术的优点得到充分发挥。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；并发症；剖腹
腹腔镜胆囊切除术（LC）因创伤小，痛苦少。恢复快和美容效果好等诸多优点，目前已被公认为一种安全、可靠地治疗胆囊结石的方法[1]，在国内得到迅速普及和推广，我科已经替代传统剖腹（OC）达85%以上。随着近两年LC的普及，其并发症也相继在临床出现。与OC的术后并发症不同的主要为结石滑落和胆汁漏等。我科从2014年5月至2016年5月共完成LC81例，现回顾总结LC并发症的原因、处理及观察要点，报告如下：
1 资料和方法
1.1一般资料：2014年5月至2016年5月在我科进行的腹腔镜胆囊切除术81例患者术后管理进行统计研究，其中男35例，女46例，年龄24-69岁，平均44岁。
1.2手术方法：采用全麻下常规四孔法入腹行胆囊切除术。
2 结果
全部病例均无死亡，手术均获得成功，住院平均为4-10天。中转开腹胆囊切除12例，放置胆囊床引流管25例，术后结石滑入胆囊管内梗阻2例，行ERCP取石，胆汁漏1例，行腹腔冲洗引流，尿潴留2例，行导尿术后缓解，5例均康复出院，胆汁漏患者住院达37天。.
3 护理
3.1术前护理
3.1.1手术区皮肤的准备 术前皮肤准备同常规手术，术前1天洗澡、修剪指甲，去除手术区的毛发和污垢，防止术后切口的感染。备皮范围：上至乳头，下至趾骨联合上缘水平，左右超过腋前线，重点做好脐部的清洁，因切口在脐部，脐部解剖特殊，多数患者存有污垢，因此应特别注意脐部的清洁，既要清洁干净，又要防止皮肤损伤[2]。用棉签蘸肥皂液清洗后再用清水洗干净，用力适当，切勿洗破皮肤，以免切口感染。
3.1.2 术前完善相关检查：因手术在气管插管全麻下完成，故术前相关检查十分必要，包括心电图、肝肾功能及常规化验、胸部X线等检查，准确评估各脏器功能，分析手术的耐受性，对于检查异常的患者要调整至允许的范围内再进行手术。
3.1.3 心理护理：患者的心理特点为，有关疾病的知识缺乏，得知需要手术时，对手术存在不同程度的心理紧张、恐惧、焦虑等不良心理反应；对新的腔镜手术方式不了解，担心是否安全及预后效果。针对患者的心理特点，我们通过与其交谈，宣教有关疾病知识，讲解新的腹腔镜手术方式、优点，介绍成功的病例及医生的技术经验，建立友善的护患关系，使他们从思想上消除紧张情绪，缓解其心理压力、建立对手术成功的信心。
3.2 术后护理
3.2.1全麻术后常规护理
患者取平卧位，头偏向一侧，禁食水，清醒后改半卧位，有利与呼吸及引流，每2小时协助翻身并叩背1次，以促进呼吸道分泌物排除，咽喉肿痛的患者根据医嘱给予雾化吸入，促进气管插管损伤的愈合、消肿止痛。术后6小时后如无恶心呕吐，可进流质饮食，次日无不适可进半流质饮食，以后逐步过渡为低脂普食[3]。
3.2.2 病情观察
密切观察生命体征及病情变化，心电及血氧饱和度监测，术后每小时测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，4小时测一次体温并做详细记录。注意腹部体征、面色及尿量，观察有无内出血、休克、胆漏邓并发症发生，如有异常及时通知医生，及早采取措施。
3.2.3 饮食护理
麻醉清醒后即可翻身、适量活动，生命体征平稳的情况下可取自主体位。术后6小时可下床活动并进水，但应注意术后胃肠功能有一个恢复的过程，开始以高碳水化合物、高维生素食物为主，不宜食肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食物，也不能进高脂肪、高热量的快餐食品。术后随时间延长适量增加植物油，忌食刺激食物。
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3.3尿潴留的护理
3.3.1心理疏导
术前向患者讲解术后排尿的重要性，耐心的解释手术过程和方式，及术后可能出现的并发症及预后情况，消除其紧张焦虑，克服心理障碍，熟悉环境，术后切口疼痛患者积极给予止痛，给予充足的排尿时间，提供隐蔽的排尿环境，使患者放松心情，积极鼓励患者自解小便。
3.3.2 调整体位及姿势
术前有效的进行卧床排尿训练，使患者适应卧床排尿，术后清醒患者酌情协助其取适当体位排尿，如半卧位或坐位。
3.3.3 控制输液速度
术后患者输液不宜过快，以免因麻醉作用未完全消失引起膀胱充盈而不能自行排尿。
3.3.4 诱导排尿
热敷、按摩下腹部可放松肌肉，促进排尿，让患者听流水声，让旁人离开，使其安心排尿，或用温水清洗会阴，利用刺激周围神经感受器的原理，促使尿道括约肌放松[4]，也可以有效的促使患者排尿。
3.3.5 导尿术
患者膀胱高度膨胀，自诉下腹部胀痛不适，焦虑不安，经上诉方法仍不能自解小便时，可行导尿术，导尿后首次放尿不应超过1000ml，以免引起虚脱和血尿，导尿术后应夹闭尿管，每3～4小时放尿一次，以训练膀胱功能。
3.4 出院指导
保持愉快的心情，适量活动，睡眠充足，避免劳累及受凉，胆囊切除术后可能出现腹泻或便秘等胃肠功能紊乱现象，注意调节饮食，饮食应以高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化食物为主，多食蔬菜、水果，忌烟酒，肥胖患者应注意控制体重，适量参加锻炼。腹部创可贴术后7天自己解除，如有分泌物及时去医院就诊，术后一个月门诊复诊，如有不适及时与医护人员联系。
4 讨论
4.1 结石滑落：主要原因可能是分离胆囊时结石太多挤入胆囊管所致，同时全麻下胆囊颈松弛，原来嵌在胆囊颈部的结石也易滑入胆总管，像该病人则可行磁共振确诊胆总管内有结石，再行ERCP取石，ERCP的适应症里有胆道手术后又出现腹痛、黄疸、发热等、（1）该病人主要的临川表现为腹痛、腹胀、黄疸、急性腹膜炎症状，B超提示胆总管扩张，主要是因为结石嵌入Oddi括约肌引起梗阻性黄疸所致[4]，所以术后观察患者是否有黄疸很重要，该病人行ERCP取石效果满意。
4.2 胆汁漏：发生该例患者首先是术后发生急性胰腺炎，可能是因胆囊切除术后胆道压力升高诱发，同时引起胆漏，主要临床表现为腹痛、腹胀、黄疸、急性腹膜炎症状[5]。B超提示腹腔积液，考虑胆汁漏，经腹腔穿刺证实，LC胆汁漏中一个重要问题是如何早期判断，明确胆漏发生，放置腹腔引流管，给予0.5%甲硝唑和生理盐水500ml+庆大霉素8万u腹腔冲洗，30滴/分，每日一次，经处理一周后，腹膜炎症状消失，观察一周，无胆汁漏出，胆漏处自行愈合。
4.3尿潴留：2例行导尿术的患者，其中1例为74岁老年女性，因术后体质衰弱，腹壁肌肉力量减弱，膀胱逼尿肌收缩乏力，从而引起尿潴留。另一例为45岁中年女性，因手术中使用麻醉剂所致脊髓初级排尿中枢活动障碍或抑制，患者术后不能形成排尿反射而引起尿潴留。全麻术后患者由于手术疼痛，麻醉镇痛剂作用等原因常会出现尿潴留，给患者带来很大的痛苦，加重患者的心理负担，影响患者术后康复，因此，有效的减少和预防尿潴留的发生是腹腔镜胆囊切除术后患者护理的重要环节，护理人员应该根据不同患者采取对应的护理措施，加强对患者的健康教育，从而有效的减少尿潴留的发生，缓解患者痛苦，缩短住院时间，促进患者早日康复。
总之，LC是一种微创手术，具有许多优点，但稍有不慎可引起严重并发症，这要求我们对新出现的并发症能做到早发现及时处理，使腹腔镜胆囊切除术在临床中更广泛的应用。
参考文献
[1]张小勇，肖汉发，陈吉庆主编，实用内镜检查与治疗学，湖南：湖南科技技术出版社，2014 147-155.
[2]张忠涛，韩威，李建设等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告腹腔镜外科杂志，2015；13（4）：314.
[3]吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M]第六版.北京：人民卫生出版社.
[4]黄燕萍.腹腔镜胆囊切除术30例的护理体会[B].世界最新医学信息文摘,2015,15(19):169.
[5]张慧.腹腔镜胆囊切除术患者围手术期的护理体会[J].实用心脑肺血管病杂志，2014,21（12）：163-164.
[6]刘风英.早期护理干预对预防顺产后尿潴留的效果[J].中国实用医药,2013,8(5):227-228.
论文作者:任娅娅
论文发表刊物:《医师在线》2017年3月上第5期
论文发表时间:2017/5/13
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