（1天津中医药大学研究生院 天津 南开 300193）（2天津市天津医院 天津 河西 300210）
【摘要】目的：通过对正常人体肱骨标本的标准侧位、外旋及内旋侧位X线片比较，探讨肱骨髁上骨折近端旋转的判断方向。方法：将正常人体肱骨标本分别固定于标准侧位、外旋15°30°及内旋15°30°侧位行x-ray成像，对比发现三组侧位片各自特征，根据此特征判断肱骨髁上骨折近端的旋转方向，通过旋转骨折远端方向手法整复GartlandⅡ、Ⅲ型伴明显旋转移位肱骨髁上骨折29例。结果：根据侧位X线片各自特征判断肱骨髁上骨折近端的旋转方向的结果得到临床验证。临床上整复Ⅱ、Ⅲ型伴明显旋转移位肱骨髁上骨折一次复位成功23例，占79.3%，余6例旋转移位得到明显改善，且均无神经血管损伤。结论：通过X线侧位片可判断肱骨髁上骨折近端旋转方向，并对指导骨折的复位有一定的作用。
【关键词】肱骨髁上骨折；近端；旋转；复位
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）12-0128-02
肱骨髁上骨折是常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50%～70%，以7岁左右的男孩最多见，其解剖因素是该年龄段鹰嘴窝的骨质薄弱，肘部韧带松弛[1]。肱骨髁上骨折的旋转移位是肱骨髁上骨折常见的几种移位方式之一，它常与骨折远端的其它几种移位方式（如尺偏、尺倾、尺侧骨皮质的挤压、嵌插、塌陷）相结合形成肘内翻畸形。GartlandⅡ、Ⅲ型[2]肱骨髁上骨折多伴有旋转移位，临床上常因旋转移位方向难以判断及矫正不良导致多次复位失败，给治疗带来极大的困难。笔者对正常人体肱骨标本解剖结构及其在不同角度侧位X片进行对比，判断肱骨髁上骨折近端的旋转方向，自2013年8月—2015年6月根据判断对29例GartlandⅡ、Ⅲ型伴明显旋转移位肱骨髁上骨折患者进行手法复位，临床观察效果满意。报告如下。
1.资料与方法
1.1 资料
正常人体肱骨标本贯穿其内外髁水平位钻入3mm克氏针为标记物分别拍摄其标准侧位、外旋15°30°及内旋15°30°侧位X线片。临床组资料29例患儿，男20例，女9例；年龄2～11岁；其中gartland分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型24例；左侧13例，右侧16例。桡侧移位10例，尺侧移位19例。均为1～3天新鲜肱骨髁上闭合骨折伴明显旋转移位，且均无血管神经损伤并发症。
1.2 方法
对正常人体肱骨标本解剖结构进行观察，见肱骨远端在侧位时呈现外髁棘明显向前弧形“）”倾斜，內上髁棘为略向后倾“（”的棱。将肱骨标本用一克氏针平行于肱骨髁上骨折位置穿过，克氏针桡侧作特殊标识。将之固定于标准侧位、外旋15°30°及内旋15°30°侧位拍X片，在这五组X片中观察上述解剖特点，并从X线侧位片上利用这一解剖特点找到肱骨髁上近端的内、外侧髁。用克氏针特殊标识辨别桡侧作对肱骨髁上骨折近端旋转方向的判断为标准，辨别通过解剖特点判断旋转方向正确性。从X线侧位片判断骨折近端旋转方向指导并以此矫正旋转畸形：采用臂丛神经阻滞麻醉，患儿仰面平躺，患肢上臂外展90°，第1助手一手握患肢前臂近端，保持患肢屈肘90°前臂中立位；另一手拇、食指轻持尺骨鹰嘴部，顺肱骨长轴方向缓慢、持续纵向牵引。第2助手于肱骨近端做对抗，复位时先纠正侧方（尺偏或桡偏）移位，在恢复冠状面力线后，于牵引下使骨折远端外旋或内旋，矫正旋转畸形。第1助手牵引的同时屈肘，术者整复前后移位。屈肘120°，维持整复后稳定性。尺偏骨折使前臂旋前，桡偏骨折使前臂旋后。术前如骨折为桡偏移位者整复时要达到解剖对位；尺偏移位者，整复时可将健侧携带角作为参考指标：如健侧携带角小，整复时要矫枉过正维持轻度桡偏位；如健侧携带角大，整复时达到解剖对位即可。避免暴力和多次整复。术后用肘后长上肢石膏托外固定。
2.结果
观察不同旋转角度侧位X线片的向前弧形“）”倾斜的外髁棘和向后倾“（”的內上髁棘，发现肱骨髁上骨折近端在不同角度呈现各自特有形态。中立侧位时，肱骨髁上骨折近端由前、后骨皮质成像，呈纵平行“| |”影像，外髁棘的向前弧形“）”和內上髁棘的向后倾“（”影像居于俩平行影象之间相互交错。内旋位时，（1）肱骨髁上骨折近端开口前侧由外髁棘成像，后侧由內上髁棘成像，呈开口向下逐渐变宽，肱骨前后线逐渐放大的“）（”影象，且内旋角度越大，开口越宽；（2）外髁嵴在骨折近端呈清晰的实影，且大部分实影位于肱骨中心线后缘。 外旋位时，（1）肱骨髁上骨折近端开口前侧由內髁成像，后侧由外髁成像，呈开口向下逐渐变宽，前后均向前倾斜“） ）”的影象，且外旋角度越大，开口越宽；（2）内髁嵴在骨折近端呈模糊的虚影，且大部分虚影位于肱骨中心线前缘。
3.讨论
儿童肱骨髁上骨折合并旋转移位是治疗较困难的一种类型，由于肘关节解剖结构特殊，骨折移位原因复杂，并发症多的特点，往往因为旋转移位未能纠正，造成肘内翻畸形或骨折愈合后遗留骨突，影响肘关节外形或功能而需要手术矫正，而且旋转移位是不能在小儿生长发育过程中，通过自身塑形而获得矫正[3]。肱骨髁上骨折后，若发生旋转移位有以下两种情况：（1）骨折端完全移位型；（2）骨折端有部分接触型。尤其是后者在骨折经手法整复后最为常见。当肱骨髁上骨折发生第2种旋转移位时，两折端的接触点(支点)一般不是冠突窝与鹰嘴窝之间的皮质，而是内侧髁或外侧髁，而肱骨内、外侧髁在骨折线水平，外侧髁远较内侧髁宽厚，其横截面面积约是内侧髁的数倍。正是由于以上解剖特点，旋转移位时的支点多在外侧髁，而内侧失去支撑，稳定性降低，易发生尺倾进而出现肘内翻。所以说旋转移位也是造成肘内翻多发的一个直接原因[4]。由此可见，旋转移位必须重视和矫正。
王书军等[5]通过对肱骨解剖结构研究发现：肱骨中段横截面为圆形，下段的横截面为一向下逐渐增大前后扁平的三角形；肱骨下段背面为一近似“△”形平面，且该平面与肱骨干纵轴线成向前约13°左右的夹角；屈肘90°位尺骨长轴和该“△”形平面与横切面交线的垂线之间夹角约10°左右；两种夹角在成人与儿童间均较为恒定，数值差异无显著性。笔者认为，肱骨下段的这种内倾的“△”形平面解剖特点，决定了肱骨外髁比內髁前倾角度更大。根据Reza Omid等认为[6]：肱骨前缘线穿过肱骨小头中1/3部.同样可以看出：由于肱骨小头中心点不在肱骨干中线而在肱骨前缘线上，所以肱骨外髁比內髁前倾角度更大。根据这一解剖特点，在侧位X线片上可以找到外髁棘明显向前倾“）”的弧线，內上髁棘略向后“（”的棱线从而判断骨折近端的内、外侧髁。
肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。戴廷涛等[7]曾推荐拍患肘伸肘正位片，测量骨折线远近两端的横径，宽度不相等，上宽下窄或下宽上窄，提示远近端旋转的关系。因肘关节肿胀和疼痛，不能完全伸直肘关节，拍摄标准的肘关节正侧位片困难，所获得的X线影像有一定的偏差。通过上述方法，可以在难以取得标准的正侧位片的情况下，同样对骨折近端旋转移位后内外侧做出判断；肱骨髁上骨折发生在接近肘关节的干骺端，并不累及生长板[8]。由于肱骨远端关节面保持完整，所以骨折远端的内、外髁位置，则可通过肘关节的肱骨小头（或桡骨头）及滑车（尺骨鹰嘴）作出判定 。通过29例临床病例可以看出，在纠正旋转时使远端对位近端的方法，比较容易部分或完全地矫正远近端的旋转移位。总之，肱骨髁上骨折在治疗前，首先应判定有无旋转，旋转的方向如何，判断正确才能在复位时达到理想对位。
【参考文献】
[1]杨建平.儿童肱骨髁上骨折的现代处理[J].中华创伤骨科杂志，2009，11(4):302-305.
[2]王序全，徐美涛.肱骨髁上骨折的分型与治疗选择[J].中国骨伤，2011，24(8):621-624.
[3]余希临，刘海峰等.三维调整治疗儿童旋转移位肱骨髁上骨折[J].中华小儿外科杂志，2002，23（3）:240-242.
[4]王亦璁.创伤早期处理[M].北京:人民卫生出版社，1999;268-269.
[5]王书军，梁国辉，朱军方，黎君若.肱骨髁上骨折旋转移位整复角度量化的初步研究——附16例分析[J].中医正骨，2002，14(6):12.
[6] Reza Omid, Paul D.Choi and David L.Skaggs.Supracondylar Humeral Fractures in Children[J].J Bone Joint Surg Am.2008;90:1121-1132.
[7]戴廷涛.儿童肱骨髁上骨折的旋转移位与分型:附50例X线片分析[J].中国中医骨伤科杂志，1989(6):9-12.
[8] Jamish Gandhi,Geoffrey Horne.Type Ⅲ supracondylar fractures of the humerus in children-Straight-arm treatment[J].Acta Ortop Bras.2010;18(3):132-4.
论文作者:方杨1,万春友2（通讯作者）,刘亚北1,季煦1,刘江
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第12期
论文发表时间:2017/5/15
标签：肱骨论文; 近端论文; 肘关节论文; 方向论文; 远端论文; 标本论文; 小头论文; 《医药前沿》2017年4月第12期论文;