谭兰英 刘琰 陈晓华 刘巧玲
（四川省南充市中心医院 四川南充 637000）
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）04-0033-03
肠内营养(EN)是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。营养支持在危重患者的救治中也越来越受到重视，尤其是EN，更符合生理状态，并能维护胃肠道功能，维持内脏血流稳定及胃肠黏膜完整，减少应激性溃疡等严重并发症的发生，提高治愈率[1]。临床上常用的EN 喂养方法有：持续喂养和分次注入。根据病人体质，在喂养过程中也会出现不同程度及不同类型的病发症。集束化护理也称为集束化治疗或捆绑式治疗，是利用一系列有循征基础的治疗及护理措施来处理各种难治的临床疾病，是ICU专业新出现的名词和护理措[2]。本研究对EN持续喂养中应用集束化护理，并探讨其对EN持续喂养并发症的预防效果。
1.资料与方法
1.1 一般资料
现在对我科室2014年10月至2015年1月中100例危重患者出现EN持续喂养并发症为研究对象，入选标准：患者均使用呼吸机辅助治疗；年龄40～60岁；EN的持续喂养时间10天以上；温度均在38℃～40℃；泵及管路一致；家属均签署知青同意书。排除标准：经口服营养液的；消化道出血；胃肠道进食小于五天的；营养液渗透压过高的；中途放弃治疗的。将100例患者根据随机数字表法分为观察组及对照组各50例。
1.2 方法
1.2.1对照组 给予常规治疗和护理，即管床护士每日按医嘱给予肠内营养治疗，治疗过程中按常规执行护理措施，使用营养泵控制速度、温度，抬高床头，输注毕使用温开水冲管，在输注过程中按时巡视并处理相关问题。
1.2.2观察组 给予集束护理，首先成立肠内营养专家管理小组，由营养科医生为指导专家，护士长担任组长，高年资护理人员担任组员，以循证医学证据和指南为基础，设计肠内营养治疗集束护理策略，负责设计集束护理方案。
2.两种护理方法的临床效果比较
见表。观察组和对照组常见并发症如腹泻、误吸、糖代谢异常、堵管等并发症比较，差异有统计学意义（P ＞0.05）。
3.讨论
集束化护理强化“指南”实施过程，是将分散的治疗护理方法归纳、系统化，是提高医疗质量和患者结局的一种结构化方法[3]。小组成员对每个细节进行督查，督促护理人员认真完成集束化护理方案。①加强培训，定时组织专业理论知识学习，收集国内外肠内营养新技术及发展动向，查找并发症的原因，提出措施，及时防范措施，持续质量改进。②系统评估，根据患者的神志、营养状况及基本情况进行评估。营养状况的评估包括患者之前的摄入史、体重指数、皮褶厚度、生化及实验室检查等，以此确定肠内营养支持的制剂配方及剂量，建立个性化的肠内营养治疗册。③肠内营养给予途径应适合，鼻胃管、鼻肠管营养供给途径均适应于短期需营养支持患者，鼻胃管胃潴留发生率高，易引起恶心、呕吐、反流和误吸，影响营养补充，而鼻肠管并发症明显降低[4]。十二指肠造瘘、空肠造瘘术及胃造瘘可长期应用于肠内营养，护理小组成员根据患者的病情，肠内营养不同途径的适应证，而选择患者最适合的营养途径，从而达成共识。④监测胃内残余量，确定肠内液速度，保持管路通畅。一般情况下重症患者，胃肠道血流灌注急剧减少，胃黏膜缺氧、水肿，胃蠕动和排空速度减慢，容易发生胃潴留，因此要求输注过程中密切观察胃残余量，根据残余量监测结果调节营养输注速度，一般以50ml开始，当胃潴留≤200ml 时可维持原速度，胃潴留≤100ml时则增加输注速度20ml/h，胃潴留≥200ml则暂停输注[5]。营养液浓度由低到高，使用营养泵控制速度。整过进食过程中使用加温器，使营养液温度保持在30～37℃。妥善固定胃肠营养管，每班记录其外露长度，对于意识障碍及不合作患者予以约束肢体。⑤操作规范，预防感染，强调手卫生的重要性，配置和注入营养液及插管前应充分洗手，实施肠内营养的设施及环境应保持清洁，按要求更换管路，每次喂养后用温开水将管路冲洗干净，营养管每24h更换1次，输注中营养液在8h内输完，营养支持过程中持续抬高床头30°～45°，防止反流及误吸的发生。为提高护士的依从性，每班护士必须在护理单中记录该项内容，在醒目位置粘贴警示标识，组长及小组成员每日检查。加强机械通气及人工气道的管理，机械通气可增加患者腹压，同时气管插管可抑制吞咽活动，使患者咽喉的保护性反射消失，容易引起胃内容物反流及误吸，而气管导管气囊充气不足时更易发生，随时监测气管导管气囊压力，使气囊压维持25～30cm H2O(1cm H2O=0.098 kPa)。⑥加强口腔护理，使用0.02%醋酸氯已啶制剂为口腔清洗液，口腔护理4次/d，对插有气管导管患者口腔护理前给予口腔冲洗；对于神志清醒，患者强化呼吸机相关性肺炎的预防意识。⑦预防代谢性并发症，包括水、电解质、糖、维生素和蛋白质等代谢异常，其中最常见是糖代谢异常，危重患者由于胰岛素受体和胰岛B细胞分泌受到抑制，导致糖利用障碍或糖异生增加，当机体得不到足够外源性能量时，肝糖原迅速分解消耗，因此实施肠内营养治疗早期阶段每4h监测1次血糖，待血糖值稳定后改为8h/次，在急性期采用滴注营养液时同时静脉泵入胰岛素液控制，必要时停用肠内营养，待血糖稳定后再行肠内营养，稳定后使用皮下注射胰岛素。集束化护理可提高医疗护理质量，有效减少感染率及肠内营养并发症的发生，缩短平均住院日，改善患者营养状况，促进患者康复。常规操作中为患者提供营养支持时，很大程度上依赖临床经验和主观判断，根据经验指导护理行为，导致不同的护理人员在执行肠内营养治疗时，出现不同的护理结果，并发症发生率高，难以保障质量，常规护理管理法，采取环节及终末质量控制，评价标准不统一，不能保障每一项护理措施得以落实，开展胃肠内营养治疗集束化管理研究以来，注重细节管理，注重质量控制与效果评价，患者的评估，使团队人员能主动了解患者全身情况及肠内营养的要求，提高依从性，制定明确具体的流程及科学可行的评价标准，使团队人员保持操作规程一致。但应用时仍具有一定的局限性，如何灵活将多种集束元素应用于不同的患者，以及如何寻找实验性证据构建集束，如何获得高效的干预措施，还需在以后工作中进一步研究[6]。
【参考文献】
[1] 蒋朱明，吴蔚然.肠内营养[M].北京:人民卫生出版社，2002: 221-230.
[2] 张世瑶，胡沛红，贾文娜等.集束化护理措施在谵妄中的应用，西部医学，2014，01，27（1）；145-150.
[3] Cheryl Crocker，WiIIiam Kinnear．Weaning from ventilation:Does a care bundle approach work[J]．Intensive and CriticalCare Nursing，2008，12(24):180-186.
[4] 邵鹏，陈敏．肠内营养支持的研究进展[J]．中华现代护理杂志，2012，18(13):1605-1607．
[5] 常红，帅冬梅．鼻饲误吸的危险因素及护理[J]．护理研究，2006，20(2):472-474．
[6] 周朝阳，冯雁.集束化护理对重症医学科肠内营养治疗患者的影响[A].齐鲁护理杂志 2013．21．018: 1006-7256．
论文作者:谭兰英,刘琰,陈晓华,刘巧玲
论文发表刊物:《心理医生》2015年4期供稿
论文发表时间:2015/11/2
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