“药品回扣”是中国医改难题的症结所在，本文主要内容关键词为：回扣论文,症结论文,中国论文,医改论文,难题论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
修回日期：2015-04-20 医改作为全面深化改革的重要一环备受社会各界关注。然而，新一轮医改自2009年启动至今仍未见到明显成效，饱受社会诟病的“看病难、看病贵”问题未能得到有效缓解，卫生体制改革更是未能有所突破[1]。 近年来的医改，一直把取消“以药养医”作为突破口进行改革[2]，这个方向是正确的。然而关于“以药养医”的根源，目前一直存在着误区。不论是学术界还是改革的实践者们都普遍认为“药品加成”是导致“以药养医”的根源[3-6]，因此围绕取消“药品加成”全国各地都进行了积极的尝试，耗费了大量宝贵的改革资源。但多年的实践证明，“以药养医”的根源并不是“药品加成”政策，因为在取消了“药品加成”的地方“以药养医”仍然存在。上海郊区4家新建三级医院全面取消了“药品加成”，然而医生们开药的热情丝毫未减，医生们还是依赖卖药获得更多的收入，其中有3家医院的“药占比”甚至比其母体医院还要高。上海卫生发展研究中心的中期评估报告显示：4家医院存在明显过度用药和资源浪费的问题。这说明，上海市政府花重金力推的取消“药品加成”政策丝毫没有改变“以药养医”的局面，因为“以药养医”的罪魁祸首不是“药品加成”而是“药品回扣”。 1 “药品回扣”导致了医疗卫生行业的扭曲发展 “药品回扣”对医疗卫生行业影响之深远，危害之大，远不止造成“以药养医”这么简单，它导致的是整个医疗卫生行业的扭曲发展。“药品回扣”的存在使市场机制在药品生产流通领域完全失灵，药品价格越高越好卖，质优价廉的药品却屡遭淘汰，导致药品价格越来越高，老百姓看病越来越贵[7]；“药品回扣”的存在也使医生的处方行为完全扭曲[8]，医生不是根据患者的病情需要开具处方，而是谁给回扣就开谁的药，谁给的回扣多就开谁的药，这不只是造成患者过多的花费，不合理的用药更对患者的健康造成威胁[9]；更为严重的是，由于药品价格虚高，占用了大量宝贵的卫生费用，挤压了医疗服务的收费空间，导致医疗服务价格长期远远低于成本[10]，市场机制在医疗卫生领域完全扭曲，使我国医疗卫生体制改革举步维艰，长期看不到成效，也由此导致医患矛盾加剧，近几年更有愈演愈烈之势[11]。 2 “药品回扣”是中国医改难题的症结所在 全国各地在医改上都投入了大量的资金和精力，医改的方案层出不穷、创新不断，虽然形式上轰轰烈烈，但在解决作为医改核心目标的“看病难、看病贵”问题上却未能取得明显成效，究其原因是改革没有改到“点子”上，或者说改革的实践者们没有勇气去碰触所谓的“禁区”——“药品回扣”。 2.1 “药品回扣”是导致“看病贵”问题的主要原因 看待“看病贵”问题需要一分为二：一方面是药品价格虚高，远远高于其成本和社会平均利润的水平；另一方面是医疗服务价格远低于成本，不足以弥补医务人员的基本工资。所以，“看病贵”问题的实质是药品贵，解决“看病贵”问题的关键在于解决药价虚高。药价为何远远高出其成本，原因在于其用于行贿医生的巨额营销成本，即“药品回扣”。“药品回扣”不除，巨额的营销成本就不会下降，药品的价格自然无法回归真实，“看病贵”的问题也就难以解决。 2.2 “药品回扣”是导致“看病难”问题的深层原因 “看病难”是指到三级医院看病难，“看病难”问题的表象是优质的医疗资源都集中在三级医院。那为什么作为医疗资源核心的医生都要挤破头地冲向三级医院而不愿意去社区医院呢？这与“药品回扣”也不无关系。相比其他事业单位的职工(如教师)，医务人员在教育投入、工作环境、职业风险、工作劳动强度等方面的付出要多，其收入应该比其他事业单位要高。然而，目前体制下，医务人员的阳光收入未能与其付出相匹配，更多的收入是来自“药品回扣”。由于“药品回扣”与医生开具的处方值直接关联，而级别越高的医院可以开具的药品的金额就越大，相应的“药品回扣”也就越多。在此种不合理的经济利益诱导下，优秀的医生向级别高的医院过分集中，导致患者也向级别高的医院过分集中，从而产生“看病难”的问题。 可以说，“药品回扣”是当前医疗卫生领域“看病难、看病贵”问题的根源，是阻碍医疗卫生行业发展最大的毒瘤。“药品回扣”问题切入点虽小，但对我国医药卫生事业的发展极具根本性和决定性，只有解决了“药品回扣”问题，我国医改才能走上正轨。 当前，“药品回扣”的金额已经远远超出医生的合法收入，并且没有任何好转的迹象。通常来说，“药品回扣”的金额为医生开具药品价格的25%左右[12-13]，而一个三级医院的门诊医生一个月开具的处方值平均在20万左右，据此测算，其一个月的“药品回扣”在5万元左右，金额之大令人震惊。然而由于“药品回扣”是卫生行业的普遍现象，法不责众，导致“药品回扣”这一违法行为凌驾于我国所有现行法律之上。 3 解决“药品回扣”正面临重大历史机遇 在“依法治国”被提到前所未有高度的今天，“药品回扣”问题长时间得不到治理，这是对“依法治国”的公然挑衅，也是对国家治理能力的巨大考验。解决“药品回扣”问题不但是深入推进医改的必然选择，也是依法治国道路上不可逾越的一道坎。 3.1 依法治国被提到前所未有的高度 党的十八届四中全会通过了《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》，把依法治国提到前所未有的高度，这为解决“药品回扣”这个沉疴积弊做好了最大的准备，创造了最大的环境。 3.2 医患矛盾的加剧倒逼政府必须解决“药品回扣” 由于“药品回扣”的普遍性以及互联网的发展，越来越多的老百姓知晓“药品回扣”的黑幕，造成患者对医生职业道德和医疗行为的质疑，破坏了医患之间最基本的诚实与信任[14]，这必将导致医患矛盾日益恶化。因此，“药品回扣”问题已然成为影响社会和谐稳定的大问题，已经到了非解决不可的地步。 3.3 试点城市的成功探索增强解决“药品回扣”的信心 福建省三明市通过综合改革取消了“药品回扣”，并取得了显著成效。由于保障了医务人员和患者的合法权益，改革得到广大医务人员和群众的大力支持。虽有利益集团从中作梗，但整个改革过程平稳，并未引发社会动荡。福建省三明市的成功，对我国医改来说是一个重要的转折点和重大机遇。 4 破解“药品回扣”难题的政策建议 对于“药品回扣”，从国家到地方一直在治理，但采取的都是末端治理的方式，即从监管医生的角度去解决，收效甚微[15]。要彻底解决“药品回扣”问题，首先要看国家推进依法治国的勇气和决心，在此基础上必须坚持源头治理。“药品回扣”的资金来自虚高的药价，只有挤掉药价中虚高的水分才能彻底切断“药品回扣”的资金来源，进而从根本上解决“药品回扣”问题。 4.1 实施“两票制”基础上的限价采购政策 药品从药厂到医院只过两次手，产生两张发票，一张是药品生产商出具给药品批发商的，一张是药品批发商出具给医院的，减少无效的流通环节，消除药品流通领域的“负经济”[16]。在此基础上，打破价格垄断和招标垄断，恢复药品购销领域的市场机制，挤掉药价虚高的水分，还原药品的真实价格，使“药品回扣”成为无源之水、无本之木。在福建三明市，奥美拉唑钠由每盒256元的中标价格，降到了每盒7.8元的限价采购价，降价幅度达到了96.95%。 4.2 调整扭曲的医疗服务价格体系 挤掉了药价虚高的水分，就赢取了提高医疗服务价格的空间。根据业内专家的介绍，药价虚高的水分平均在60%(保守估计)以上。据此测算，如果全国推行三明市的政策，每年至少可以释放6 936亿元的卫生费用(2012年全国卫生总费用为2.89万亿元)，这将是一个巨大的改革红利。这些经费足以使医疗服务价格恢复到与其价值相符的水平，还可以减轻群众的医药费用负担，更重要的是可以消除医院靠卖药赚钱的冲动，从根本上理顺医疗卫生行业的运行机制。 4.3 合理提高医务人员的正当收入 据上海卫生部门测算，医生的工资水平应该是社会平均工资的2倍～4倍。而目前，我国医务人员的收入水平远低于这个标准，这也是“药品回扣”盛行的一个重要因素。合理提高医务人员的收入水平，可以使医务人员从内心抵制“药品回扣”，从而彻底铲除“药品回扣”滋生的土壤。 总之，解决了“药品回扣”这个症结问题，再用由此产生的改革红利全面深入推进医改，必将使医疗卫生行业迸发出前所未有的生机和活力，能极大地促进我国医疗卫生事业的健康、可持续发展。