黄月凤
（柳州市妇幼保健院重症医学科 广西柳州 545000）
【摘 要】目的：探讨在ICU脓毒症伴凝血功能异常患儿行CRRT治疗时，应用枸橼酸钠抗凝的护理要点和体会。方法：对我科收治的脓毒症伴凝血功能异常患儿12例，在行CRRT治疗时采用4%枸橼酸钠进行抗凝，共计20例次。结果：通过治疗前充分的评估，治疗中严谨的操作以及治疗后密切的观察，所有脓毒症伴凝血功能异常患儿均顺利完成治疗，透析器及管路未出现严重的凝血现象，无明显的酸碱失衡及电解质的紊乱，未引起或加重出血症状。结论：对脓毒症伴凝血功能异常患儿在行CRRT治疗时，使用枸橼酸钠抗凝，具有抗凝效果好、安全、出血风险小等优点，值得临床推广使用。
【关键词】CRRT；枸橼酸钠；护理
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）11-0028-01
脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，国内的研究显示严重症脓毒症病死率高达43.9% ［1］，国外的报道为30％～50％［２］ 。目前常规治疗及护理主要以抗感染和器官支持治疗为主，辅以气道护理、营养支持等综合护理措施［３］ 。连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy,CRRT)主要利用弥散和（或）对流的原理，将患者血液中蓄积的毒素排出体外，并维持内环境稳态，水、电解质及酸碱平衡，清除相关细胞因子，对恢复免疫平衡有重要作用。研究显示通过有效护理的CRRT治疗可以明显提高治疗效果［４－６］ 但脓毒症患儿大多存在凝血功能异常相对禁忌使用肝素，其全身抗凝作用可以引起或加重出血，甚至危及生命，CRRT 治疗时间长，而抗凝是治疗中重要的环节之一，所以我科脓毒症伴凝血功能异常患儿行CRRT治疗时应用 4% 枸橼酸钠进行抗凝，取得了满意的效果，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年1月至2018年6月期间，在我科行CRRT治疗时使用枸橼酸钠抗凝的脓毒症伴凝血功能异常患儿12例，其中男6例，女6例，年龄1个月-4岁，平均年龄1.5岁。
1.2 治疗方法
所有患者进入ICU后均按照脓毒症治疗指南给予镇静、液体复苏、使用血管活性药物、抗生素控制感染，补液维持电解质及酸碱平衡等治疗，同时积极治疗原发病，保护重要脏器功能。必要时行机械通气治疗。血液净化小组会诊后即开始CRRT治疗，血管通路采用中心静脉留置导管或血液透析导管深静脉置管，均在ICU内行床边CRRT治疗。CRRT 采用 GAMBRO 的 Prismaflex 床边机，血滤器及管路使用PrismaflexHF20和M60，治疗模式为CVVH或CVVHDF ，置换液配方为：0.9%氯化钠 2000ml +灭菌注射用水 1000ml+50%葡萄糖注射液 10ml+25%硫酸镁2.5ml+10%氯化钠30ml+l0%氯化钾 10ml(根据血气分析钾离子值而定)，均采用前稀释方式治疗。初始血流量为4ml/kg.min ，置换液流量为45ml/kg.h 。4%枸橼酸钠抗凝剂动脉端泵前持续输入，速度为血流速的1.5倍，起始速度设置6ml/kg.h,10%葡糖糖酸钙连接三通，与血液净化管路静脉端连接，初始泵速为血液流速的0.15倍，即0.6ml/kg.h。治疗调整：0h,2h查滤器后和有创动脉端两份血气，有枸橼酸或糖钙调整时2小时后复查，没有调整时间隔4小时复查，之后无特殊6~12小时复查一次。 治疗时间 12-72h/ 次不等，共20例次。
1.3 结果
在进行的20例次治疗中，患儿均顺利完成治疗，透析器及管路未出现严重的凝血现象，无明显的酸碱失衡及电解质的紊乱，未引起或加重出血症状。10例抢救成功，治愈出院；2例效果不明显，逐渐发展为多器官功能衰竭，最终死亡。
2 护理
2.1 治疗前
CRRT治疗前对患儿家属进行相关知识宣教，进行术前签字知情同意。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆开始前要做好充分的评估，了解患者的病情、血管通路、出血情况、凝血情况、血游离钙、钠浓度、血液PH值等实验室检查报告，检测机器的性能，充分预冲血滤器及透析管路，必要时备好全血预充管路，预防低血压。准备输液泵，并将枸橼酸钠连接于透析管路的动脉端泵前。备好10%葡萄糖酸钙连接三通，与血液净化管路静脉端连接。
2.2 治疗中
2.2.1严密监测病情变化：严密监测血压、心率、呼吸、体温、肢端色泽、血氧饱和度等，并及时记录。加强保暖措施，预防低体温。及时采取血标本进行生化检测，根据监测结果调整置换液的配方。
2.2.2血管通路的护理：严格执行无菌操作规程，保持导管处的清洁卫生以及透析管路的顺畅。患儿年龄小，不能配合治疗，容易躁动，给予约束带约束固定，做好镇静镇痛。置管处如有渗血，及时更换敷料并加压包扎。
2.2.3凝血功能异常的观察和护理：脓毒症伴有凝血功能异常对深静脉置管技术提出了更高的要求，且治疗中不同阶段的凝血状态不稳定，使APTT控制较为困难，波动较大，为此在CRRT过程中严密监测患儿有无出血征象，如面色、脉搏、血压、伤口、引流液、大小便颜色、插管部位有无局部肿胀、淤血等活动性出血表现，患儿的凝血、血生化指标等，一旦发生及时通知医生，配合抢救。对于管路配套特别注意观察静脉压及跨膜压，以及血液的颜色。如发现异常，立即暂停枸橼酸钠的输入，用生理盐水冲洗透析器及管路，观察凝血的情况，必要时更换管路配套。
2.2.4并发症的观察和处理：枸橼酸抗凝主要并发症包括低钙血症、枸橼酸中毒、代谢性碱中毒及高钠血症等。动脉端游离钙离子浓度较高会出现管路凝血，较低则患者会抽搐。密切监测动脉和滤器后的血气的钙离子浓度，以便调整枸橼酸钠和葡萄糖酸钙的输注速度。治疗过程中患者血钾、血钠正常，血钙基本保持在正常范围内。
2.3 治疗后
治疗结束后，密闭式回血法下机回血，如治疗前用全血预充管路配套的可根据情况不用回血，直接下机。做好血透导管的封管，并妥善固定导管，做好标识。仔细观察透析器及管路凝血情况，汇报医生并做好记录，密切观察患者有无出血或出血症状的加重。
3 讨论
对于脓毒症伴凝血功能异常的患儿行CRRT使用枸橼酸钠抗凝效果确切，使用期间的护理工作应该注意以下几点：（1）对于枸橼酸钠的初始剂量应该严格按照公式来计算，之后的剂量和速度结合血流速度和钙离子浓度来调节；（2）使用枸橼酸钠抗凝期间应频繁监测钙离子浓度并使其保持在安全范围内；（3）置换液要严格按照配方进行配置，定期监测肝肾功能、电解质及血气情况，根据具体情况调整电解质和酸碱度；（4）严密观察并发症，如有异常及时汇报医生并进行处理；（5）各项操作严格遵循无菌操作避免发生导管相关感染。本研究中12例10例治愈出院，2例死亡。为此，早期、及时行CRRT清除炎症因子，控制炎症反应是防止多器官功能衰竭发生，降低病死率的关键。
参考文献
［ １ ］ 林瑾，刘培，庄海舟，等 ． 重症监护病房 ４１９ 例重度脓毒症患者的临床分析［ Ｊ ］ ． 中华危重病急救医学，２０１４ ， ２６ （ ３ ）： １７１ － １７４．
［ ２ ］ Ｒｈｏｄｅｓ Ａ ， Ｐｈｉｌｌｉｐｓ Ｇ ， Ｂｅａｌｅ Ｒ ， ｅｔ ａｌ．Ｔｈｅ ｓｕｒｖｉｖｉｎｇ ｓｅｐｓｉｓｃａｍｐａｉｇｎ ｂｕｎｄｌｅｓ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ： ｒｅｓｕｌｔｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅ ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ｓｔｕｄｙ ｏｎ ｓｅｐｓｉｓ ［ Ｊ ］ ．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ＣａｒｅＭｅｄ ， ２０１５ ， ４１ （ ９ ）： １６２０ － １６２８．
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［ ６ ］ 李旭兰．静脉 － 静脉血液透析滤过治疗严重脓毒症患者的护理［ Ｊ ］ ．护士进修杂志， ２０１１ ， ２６ （ １９ ）： １７７９ － １７８０．
论文作者:黄月凤
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第11期
论文发表时间:2019/3/11
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