成都医学院第一附属医院风湿免疫血液科 四川 成都 610500
【摘要】目的 对1例系统性红斑狼疮伴肛周脓肿患者临床表现的探讨，尤其是系统性红斑狼疮伴肛周脓肿术后感染治疗、护理的要点及分析患者的护理方案，并提供建议。方法 对收治的1例临床表现进行分析，明确患者首要护理诊断，提出针对性护理措施，并复习相关文献。结果 在临床医生、护士、患者三方密切配合下，患者系统性红斑狼疮及肛周感染得到有效控制，好转并出院。结论 临床护理工作人员可以通过个性化护理协助临床医生优化抗感染治疗方案，同时护理人员还应该增加系统性红斑狼疮及伴肛周脓肿疾病相关医学知识储备，以便更好地对患者进行个体化护理。
【关键词】系统性红斑狼疮；肛周脓肿；护理
系统性红斑狼疮（SLE）是一类表现为累及多个系统和器官受损及多种自身免疫性抗体异常的自身免疫性疾病，好发于青年女性，在临床中肾脏、皮肤黏膜、关节、肺部等脏器受损较多见[1]。肛周脓肿也被称为肛管直肠周围脓肿，它是直肠或者肛管的周围出现的急性化脓性感染[2]。我科于2018年11月收治一例系统性红斑狼疮伴肛周脓肿的病人，患者入院时病情危重，经过临床多学科会诊及汲取指导意见为患者实施的治疗及护理，患者住院3月后，转当地医院继续治疗，将我科护理工作总结如下：
1、病情介绍
患者，女，54岁，因“反复腹泻3月，伴乏力、头晕4天”于2018年11月4日办理入院。行全腹增强CT检查示：直肠中下段管壁肿厚，周围脂肪间隙模糊，以直肠后间隙明显，盆底筋膜增厚，考虑感染性病变可能；结肠镜检查示：肛门至直肠10cm见一巨大深凹溃疡病变，环腔约2/3，底覆大量粪便，周围粘膜粗糙。完善检查后诊断为肛周脓肿、结缔组织病。完善检查提示血常规：血红蛋白74g/L，血小板计数73*10~9/L，白细胞计数11.82*10~9/L，中性粒细胞百分比91.9%。降钙素原8.04ng/ml。C反应蛋白140.0mg/L。白蛋白19.2g/L。遂于我院行了肛周脓肿切开引流术并予以头孢他啶抗感染。术后肛周脓液培养报告显示：大肠埃希菌。患者术后3日转入我科。转入时患者精神、进食差，全身皮肤凹陷性水肿及全身散在瘀斑瘀点，肛周皮肤红肿伴渗血渗液，切口周围皮肤破损，体温大于39℃，直抗试验阳性(2+W)。2018年12月11日血常规：血红蛋白62g/L，血小板计数26*10~9/L，白细胞计数8.26*10~9/L。我科据药敏试验予比阿培南、莫西沙星抗感染，甲泼尼龙 、丙种球蛋白冲击治疗，并予口服硫酸羟氯喹，予更换肛周及清理肛周每日两次，2018年12月15日，血液分析：血红蛋白45g/L，血小板计数12*10~9/L，白细胞计数6.27*10~9/L，治疗予以甲泼尼龙 0.5g静滴，迅速减量至 20mg,予以输血等对症治疗。为患者右侧腹股沟处置入血浆置换导管行血浆置换术四次并予口服吗替麦考酚酯。2018年12月30日患者各项检验指标较好转，肛周皮肤清洁干燥，无渗血渗液，水肿消退，未发生导管相关性血流感染，复查血常规示：血红蛋白88g/L，血小板计数56*10~9/L，白细胞计数7.09*10~9/L，中性粒细胞百分比76.3%。住院2月后患者及家属要求转入康复医院继续治疗，予以办理出院。
2、护理
2.1 肛周脓肿切开术后的护理：患者因系统性红斑狼疮长期大剂量使用激素，导致免疫力降低，常常引发多种感染疾病，肛周脓肿切开术后因伤口靠近肛门及会阴部，伤口感染情况更难控制，且肛周组织皮下筋膜易与腹部组织筋膜层相通，有发生坏死性筋膜炎的可能，所以，控制感染及护理大小便是患者康复的关键。(1)患者由肛肠科转入我科时，肛周伤口引流条置入，见引流出淡黄色引流液，可闻及粪臭味，肛周皮肤红肿伴少许溃烂，深度可达真皮层，疼痛感明显，积极予密切观察生命体征，并予持续心电监测、血氧饱和度监测及吸氧。(2)大便后使用3%过氧化氢高压冲洗伤口及周围皮肤，保持引流条引流通畅及皮肤的清洁，使用中药熏洗，温度适宜。30分钟后按无菌操作原则使用康复新液涂抹患处并暴露伤口，予TDP灯照射患处，保持患处皮肤干燥，促进药液吸收，并使用重组人表皮生长因子涂抹患处，促进伤口愈合[3]。(3)患者体温增高大于39℃时遵医嘱予退热等对症处理，出汗时勤更换棉质衣物及床单被套，保持床单位的清洁，避免患者处于潮湿状态诱发压疮。(4)因患者长期卧床，活动受限，予2小时翻身拍背及使用气垫床减压，在患者双髋部予以覆盖泡沫敷料，以减轻压力避免压疮的发生[4]。并每班交接患者全身皮肤并记录且每日评估患者肛周皮肤是否好转并记录。(5)予进食低盐低脂流质饮食，食用优质蛋白如：瘦肉、牛奶等，每日予按摩腹部两次，保持大小便通畅，控制大小便次数，训练肛门括约肌功能[5]。(6)保持环境的安静整洁，提高患者睡眠质量，避免诱发患者的疼痛，患者疼痛明显时遵医嘱予肌注止痛药物，缓解患者的不适[6]。(7)术后我科据血培养、分泌物培养结果及药敏试验遵医嘱选择性使用抗生素控制感染。
2.2 活动性狼疮及使用糖皮质激素、免疫抑制剂不良反应的护理：当前对于系统性红斑狼疮的治疗以糖皮质激素和免疫抑制剂为主。患者肛周脓肿术后且长期卧床，大剂量糖皮质激素及免疫抑制剂冲击治疗后极易诱发肺部感染、真菌感染，所以，控制和预防感染是患者康复的关键[7]。(1)糖皮质激素可促进钠离子的重吸收，使钾离子、钙离子的丢失，从而出现低钙、低钾的症状，遵医嘱选择的药物有泼尼松、甲泼尼龙等，因此要严格遵守发药及用药名称、时间、剂量及方法，并观察患者的意识状态、血压、心率和血糖的变化，维持血糖及电解质的平衡，每日监测患者的血清电解质，据检验结果提示予对症处理，禁忌食用豆类及海鲜、辛辣食品，戒浓茶、烟酒，避免诱发消化道出血[8]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆(2)医务人员按照严格无菌操作的原则，接触患者前后做好七步洗手法。在多病种联合用药的基础上，同时遵医嘱予免疫球蛋白冲击疗法，还需严密观察患者的体温及肛周皮肤感染症状的变化，做好预防和控制感染的健康宣教。治疗的期间应限制外出次数，外出时配带口罩。(3)严格实施探视制度，预防患者发生外源性医源性感染，创造良好的病房环境，如开窗通风，保持空气良好，温湿度适宜; 保持床单位的清洁。(4)加强患者口腔护理，使用复方氯己定漱口液漱口，嘱患者每日三餐前后含漱5分钟后吐出，同时还告知患者坚持服用激素的重要性，引导患者正确对待药物引起的不良反应，如面部满月脸的出现，同时注意观察患者肺部有无细菌或真菌感染，定期做晨痰细菌培养+鉴定检查。(5)免疫抑制剂常用药物有环磷酰胺等，药物会使淋巴细胞数量减少，影响细胞及体液免疫应答，还能使患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀等胃肠道反应，密切观察患者在使用免疫抑制剂治疗期间有无血尿、血便、出血点等出血症状及出血性膀胱炎，同时在用药期间应指导患者适当多饮水，并应在用药之前监测患者的血象变化[9]。
2.3 血浆置换导管的护理 为提升治疗效果遵医嘱为患者行血浆置换术，在置换术完成后血浆置换导管不予以拔除，需护理人员对血浆置换导管进行维护,在预防导管相关性感染的过程中，护理工作发挥着至关重要的作用。(1)加强病室内的空气消毒，使用移动空气消毒机每天消毒2次，每次2小时，限制探视人员的出入。(2)指导患者置管期间保持局部皮肤干燥、清洁，置管部位覆盖敷贴，同时使用导管固定器固定血浆置换两侧导管，避免血浆置换导管折叠、贴壁甚至脱落，保持导管固定在位且通畅及导管处无菌敷料清洁、干燥，无渗血渗液。(3)严格执行无菌操作，每周更换两次敷贴，出现潮湿、出血等情况应立即更换，实施置换术前应认真消毒导管连接口，减少致热源的侵入。(4)每次使用前和交接班时需观察导管穿刺处周围皮肤有无红肿、压痛和导管是否有脱落，以及穿刺处有无渗血、渗液现象，若局部出现感染症状应遵医嘱予立即拔除导管。(5)在行血浆置换术后用肝素钠加盐水后正压封管，因患者血小板进行性下降，遵医嘱更改为用枸橼酸钠抗凝剂，主管1.8ml，侧管1.2ml正压封管，隔日一次，在使用和维护导管前需提前先抽取管道内的枸橼酸钠抗凝剂，预防导管堵塞及发生下肢血栓[10]。
2.4 血小板减少及贫血的护理 长期服用糖皮质激素、免疫抑制剂及疾病本身会造成系统性红斑狼疮患者的胃肠道功能减弱及血液系统损害，常见的为血小板减少。(1)患者入科后积极予申请辐照血小板及新鲜冰冻血浆输注，护理各项操作时动作应轻柔，特别是翻身拍背时切勿翻身过快过猛，谨防动作幅度大诱发颅内出血。(2)各项穿刺后按压时间延长，尽量避免肌肉及皮下注射，提高穿刺的成功率，在静脉穿刺时扎止血带时间缩短，避免皮下出血[11]。(3)予进食清淡流质饮食，避免过热、过硬的食物，预防消化道黏膜受损。(4)每天按摩患者腹部，保持大小便通畅，嘱患者勿用力排便,同时观察患者的大小便，必要时送检。(5)教会患者使用软毛牙刷刷牙，不能用牙签剔牙，避免牙龈及口腔黏膜的出血。
2.5 心理护理 患者入科时，经济负担重，家属及患者拒绝进一步治疗，护理人员主动给予患者心理上和行动上的安慰，为患者积极筹备募捐及水滴筹，消除患者经济顾虑。及时耐心讲解疾病的转归和采取血浆置换术的效果及操作的简单原理，可以使患者了解治疗过程并且在治疗过程中能积极配合医护人员，在缓解患者的紧张及焦虑等不良情绪，并举出一些经治疗后疾病达到可控的病例，帮助患者及家属树立治疗疾病的信心[12]。
3、讨论
综上所述，护理人员应对多病种病人进行全面的评估、诊断，提出针对性护理措施，通过该病例学习，认识到系统性红斑狼疮伴肛周脓肿患者病情危重且多有并发症，救治的难度大，时间持续长，客观上增加了患者感染的因素。该患者肛周脓肿术后全程由我科护理，通过有步骤的科学选择敷料及药物有效正确地换药，为感染的创面提供愈合的良好环境。由于患者需要免疫抑制剂及糖皮质激素维持治疗,仅仅是逐渐减量,所以需积极控制用药后的并发症。患者入院不仅需要药物及其他辅助治疗，也需要临床护理人员用爱心、责任心、细心、耐心去呵护患者。鉴于以上几点为经验型护理提供参考依据，以提高患者的生活质量水平。
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论文作者:康诗意
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第05期
论文发表时间:2019/5/6
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