(1.武汉科技大学附属天佑医院中心手术室 湖北武汉430000；2. 武汉科技大学附属天佑医院骨外科 湖北武汉430000)
摘要 目的 比较斜坡仰卧截石位和俯卧位两种手术体位在经皮肾镜钬激光碎石中的应用效果。方法 将诊断明确并且有明显适应症的输尿管结石患者44例，各方面无显著差异，随机分成两组，分别22例进行钬激光手术。结果 斜坡仰卧截石位组在穿刺成功率，手术时间，体位舒适度，患者满意度方面都优于俯卧位组，患者生命体征也较平稳。结论 相对于俯卧位，斜坡仰卧截石位在治疗输尿管结石手术中对患者各个方面的影响都有明显的改善，同时也提高了患者的满意度，减轻了医务工作者的工作强度。
关键词 斜坡仰卧截石位; 俯卧位; 经皮肾钬激光
近年来经皮肾镜碎石以创伤小、出血少、操作简单等特点应用广泛，其结石碎石率高，对于复杂结石有较好疗效。但在经皮肾手术中，患者由截石位转换为俯卧位时容易发生血压下降、呼吸困难、心动过缓等症状，降低了肥胖及老年患者的耐受力，同时也影响患者对护理服务的满意度。为降低患者术后不适感、减轻患者痛苦，缩短手术时间，提供患者满意度，我科对2017年3月——2018年1月44例经皮肾钬激光碎石手术患者随机分成两组，分别采俯卧位和改良的斜坡仰卧截石位，并对其手术时间、并发症、病人舒适度、满意度等进行观察评估，现将护理配合报告如下。
1临床资料
1.1一般资料 本组44例，男32例，女12例，均经过B超，逆行尿路造影，CT检查明确诊断为有症状的肾结石患者，随机将患者分为两组，俯卧位组22例，改良的斜坡仰卧截石位组 22例，两组患者的年龄、性别、身体状况、体重、结石类型、医患配合程度比较差异无显著意义（P>0.05）.
1.2手术方法 两组患者根据具体情况均采用连续硬膜外麻醉或全麻，俯卧位组，先取截石位消毒铺巾行患侧输尿管逆行插管，并留置双腔气囊导尿管，后取俯卧位，腰部垫高或使用手术床腰桥使腰背保持在同一平面，再重新消毒铺巾继续手术；改良组，患者健侧卧位稍后仰，两侧垫沙袋，健侧腿放于手术床腿板，腿板稍下压，患侧腿放于截石位腿架，骶尾部垫一沙袋固定，双手自然下垂置于手架上，其处于功能位，手术先输尿管逆行插管，并留置双腔气囊导尿管。两组留置导尿管后均在B引导下进行穿刺，穿刺成功后置入斑马导丝，顺导丝用筋膜扩张器扩张通道，置入塑料薄鞘建立经皮肾操作通道，输尿管镜由此进入肾集合系统，找到结石，用钬激光予以击碎，利用灌注泵冲洗结石，对较大 碎石可用取石钳夹出。术毕留置双J管和肾造瘘管[1].
1.3 麻醉方式 术前30min肌注阿托品0.5g，进入手术室后建立静脉通道，以乳酸钠林格注射液、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液维持，根患者需要和身体状况行连硬外麻或全麻。
1.4观察指标 分别观察记录麻醉前、麻醉30min、截石位后、改变体位后、术中1h、术毕时的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）变化，两组患者穿刺成功率，手术时间，体位舒适度。体位舒适度判断标准：轻度不适，患者自觉体位可以耐受；中度不适，患者自觉体位不适，肢体疲累，呼吸不自然，需要小计量麻醉剂；重度不适，患者自觉体位难以坚持，有气喘，、呼吸困难等现象，要求更换体位，需要大剂量强化麻醉[2]。
1.5 统计方法 所有计量资料用x±s表示，采用t检验。
2 结果
2组患者麻醉效果均满意，其一般情况无显著性差异。表1、2显示，根据患者不同的个体差异，不同部位和类型形状的结石，体位的选择尤其重要，这样既可以提高手术穿刺的成功率，又可以缩短手术时间，从而降低并发症和节约医疗费用。俯卧位穿刺失败的原因是由于患者肥胖，俯卧位时胸部受压，体位变化严重影响呼吸和循环功能，经麻醉师评估，不能继续进行手术而终止手术。表3显示，与基础值相比较。手术不同时间点的HR无显著性变化，但血压均有不同程度的下降。I组SBP、DBP与基础值比较，呈下降趋势（P<0.01）,II组SBP、DBP与基础值比较，也呈下降趋势（P<0.05）；II组各时间点SBP、DBP组间比较，无显著性差异（P>0.05），II组改变体位后各时间点SBP、DBP均高于I组（P<0.05）；I组改变体味后至结束SPO2均低于基础值（P<0.05），II组各时间点SPO2与基础值相比较，无显著差异（P>0.05）。
3 讨论
I组经皮肾穿刺造瘘钬激光碎石术要求麻醉后先在截石位下行患者输尿管镜逆行插管，然后转为俯卧位再进行手术，手术中两次变换体位时常出现血压下降，加大书中大量生理盐水冲洗，可使体温下降，出现肌颤反应，从而继发性增加耗氧，CO2增多，SPO2下降，对冠心病患者有严重的致命性[3]，影响麻醉的平稳和患者安全。体位变动尤其是转俯卧位后可致循环系统波动已有文献报道[4]。
俯卧位优点：俯卧位暴露范围广，穿刺时操作空间大，发生穿刺损伤等并发症的机会较低。缺点：①因俯卧位需摇起腰桥垫起肾区，对患者的循环和舒适有一定的影响，可使膈肌活动受限，纵膈和双肺受压，导致呼吸、循环、神经、皮肤并发症[5]；②体位更换摆放比较复杂；③对高危患者、肥胖的患者需要全麻，变换体位后不便于观察患者病情变化；④全麻费用较高；⑤如果体位摆放不到位，呼吸运动导致肾区的运动会影响穿刺得到成功率。
II组 改良斜坡仰卧截石位缺点：暴露范围小，操作空间较小。
改良斜坡仰卧截石位优点：①术中体位舒适，避免了二次体位的更换；②术中便于观察，高危患者术中出现紧急情况可立即采取措施，行气管插管；③逆行输尿管镜置管和造瘘钬激光碎石在同一体位下进行，节省时间和费用；④该体位对患者呼吸、循环无明显影响，对心肺功能较差的患者严密监测也可进行手术。
手术日益增加，患者对手术的要求也越来越高，患者的舒适度、满意度、手术时间的长短备受关注。合理的手术体位是手术成功的基本保障，尤其在麻醉状态下改变手术体位，可导致严重的循环功能紊乱，造成呼吸和循环等生理功能的改变，以及对脏器血流产生不同的影响。在麻醉状态下，由于患者肌肉松弛，部分或全部知觉丧失[6].如果体位安置不当，不但可影响患者呼吸循环神经功能，还会增加手术困难，给患者增加痛苦，严重者还可导致病情恶化，甚至肢体残废。因此根据不同患者的身体状况选择不同的体位尤其重要，既减少手术中的并发症，手术风险，缩短手术时间，还可以降低医疗费用，提高患者舒适度、满意度。
参考文献：
[1] 黄书提，庄建良，辛明华，等.经皮肾输尿管镜碎石联合肾舒冲剂治疗上尿路结石[J].实用全科医学，2007，5（6）：475.
[2] 庾霞.不同手术体位对经皮肾镜气压弹道碎石患者的影响[J].当代护士，2010，6:95-96.
[3] 曹建平，徐建国.曲马多和哌替啶用于全麻后寒战的预防.中华麻醉血杂志,2003,23(3):220-221.
[4]李国才，李向宇，麦少琼.椎管内麻醉用于经皮肾镜碎石术的观察.临床麻醉学杂志,2004,20(3):173.
[5]李海如，宋烽等.使用弓型俯卧位支架的措施.中华护理杂志,2001,36(5):384-384.
[6]文素芳.手术患者体位移动对血流动力学的影响及护理干预.2011,27(12):32-33.
论文作者:齐梦莉1，李雯婷2
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第02期
论文发表时间:2019/3/26
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