摘要：动静脉内瘘作为血液透析患者的生命通道，维护内瘘的正常功用是每个血液透析室工作者的重要任务，本文就血液透析患者内瘘常见失功原因及日常护理对策做初步讨论。
关键词：血液透析；护理；内瘘失功
血液透析作为肾脏替代疗法的一种, 慢性肾功能衰竭主要是通过腹膜透析或血液透析对生存时间进行维持, 血液透析是否成功体外血液通路至关重要[1]。在患者血液透析治疗时, 如果发生血管内瘘异常, 会导致动静脉内瘘发生血液反流, 再循环出现, 对患者预后和生存质量造成直接影响[2]。因此，寻找内瘘失功原因及制定相应的护理对策至关重要。
1.内瘘失功的原因分析
我科近半年来有4例患者内瘘失功，现分析如下：1）血液粘稠度增高1例, 血脂偏高, 使用促红细胞生成素使血液粘稠度增加, 引起内瘘血管狭窄血栓形成, 进而导致内瘘失功。2）过早使用内瘘1例 , 由于动静脉内瘘成形术后2周开始使用, 过早对动静脉内瘘进行穿刺不利于其成熟, 易造成血管壁穿刺点损伤, 继发启动局部凝血系统, 并诱发血小板血栓, 局部血管壁增厚, 造成动静脉内瘘寿命缩短。3）超滤量过多1例, 由于体质量增长过多, 拟定超滤量过大, 随着透析进程的发展使有效循环血容量减少, 周围血管收缩, 全身血流动力学改变, 透析结束前对动静脉内瘘进行评估发现动吻合口处, 触诊震颤减弱, 听诊杂音减小。4）透析间期低血压的影响1例, 因患者食用不洁饮食造成腹泻, 因透析大量超滤, 体位改变后发生低血压, 进而导致动静脉内瘘血管中血液灌注不足, 加之血流缓慢, 透后血液浓缩形成血栓, 导致血管震颤及杂音消失, 最终内瘘失功。
2.对策及护理方法
2.1 积极对症治疗降血脂、控制高血压、避免低血压
透析间期指导患者控制体质量增长, 两次透析间期不超过干体质量的5%。特别要强调老年的维持性血液透析患者, 透析过程中对生命体征的监测, 每小时监测血压一次并记录, 对频发低血压的患者应注意观察透析中后期的低血压征兆, 如出现打哈欠、出汗、肌肉痉挛等症状时立即监测血压, 摇低床头, 一旦血液透析中发生收缩压较上次监测下降超过20mm Hg, 或血压明显较低应通知医生, 同时停止超滤, 降低血液流速小于100 ml/min, 并使患者平卧位。遵医嘱迅速静脉补充0.9%氯化钠或者高渗液体直到血压恢复正常。准确设定超滤量, 防止透析中低血压休克的发生。对高凝者应用抗凝药物,降低血液粘稠度, 以减少血栓的发生。
2.2 正确使用动静脉内瘘
2.2.1 动静脉内瘘的首次使用。
第一次使用动静脉内瘘穿刺建立体外循环进行透析治疗的时机尤为重要, 特别是对糖尿病、高血压、老年患者应建立临时性血管通路, 以减少穿刺针对血管内皮造成的损伤。动静脉内瘘成形术4~6周后穿刺使用, 可延长其使用寿命。内瘘成熟标准应该是:内瘘静脉血管充分扩张、管壁增厚、弹性增加、听诊内瘘吻合口血管杂音响亮、延血管走形能提供足够长可供穿刺的血管和足够的血流量。
2.2.2 穿刺技术。
每次使用内瘘前, 要求护士对内瘘进行全面评估平且做到一次穿刺成功, 对血管条件较差及内瘘还未成熟就使用的患者, 应由穿刺技术熟练且熟悉患者内瘘血管走行、有无分支等情况的护士固定穿刺, 穿刺角度以20°为佳。根据平行四边形法则, 随着进针角度增大, 进入皮肤时间短, 但因进针深度把握不当穿透对侧血管壁的可能性增加。
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2.2.3 穿刺方法。
穿刺时首选绳梯法, 其次纽扣法, 近期的新理念是定点扣眼穿刺法。常规采用16或17号穿刺针从远离吻合口至少5 cm以上处开始选择, 静脉针尽量距动脉穿刺点至少10 cm以上, 与皮肤呈20°~40°角度进针, 绷紧皮肤, 进入血管见回血后, 放低角度, 再平行推入少量穿刺针, 用胶布“V”字形固定穿刺针。扣眼穿刺法要做到三同, 即同样的进针点, 同样的进针角度, 同样的进针深度。待5~8次穿刺后皮下隧道形成, 改用钝针穿刺。
2.2.4 压迫止血的方法。
透析结束后正确的压迫, 止血方法也是保护动静脉内瘘的重要环节之一。因此, 要特别注意压迫的力度、时间和位置。透析后加压力度以不渗血又能扪及震颤为宜, 我科目前采用3 cm×1 cm的无菌棉球加压脉带止血。先创可贴覆盖穿刺点, 拔针后将无菌棉球长轴与血管平行并垂直置于皮肤穿刺点上, 粘膏固定棉球后使用压脉带固定, 压脉带松紧应适当, 利于血管穿刺部位在短时间内迅速闭合, 使血液无法逸出血管外。压迫时间以不出血即可, 一般小于40 min[4], 应协助患者摸索出自己的压迫止血时间, 以最短的时间接触压迫且不出血为宜, 出凝血时间异常等特殊情况除外。
2.2.5 加强内瘘健康教育。
对维持性血液透析的患者来说尤为重要, 具体方法:首先要保持动静脉内瘘侧的肢体皮肤完整与清洁, 不要在内瘘侧手臂进行除血液净化以外的任何医疗操作。动静脉内瘘吻合术后抬高肢体约30°, 可垫软枕, 保证其血流通畅, 避免内瘘吻合口局部受压, 注意保暖。每日触诊动静脉内瘘吻合口是否有血管震颤, 听诊血管是否有杂音, 并教会患者和家属相关监测方法。动静脉内瘘吻合口处纱布覆盖, 避免粘膏包扎过紧, 每日换药时注意观察内瘘吻合口处有无渗血。动静脉内瘘吻合术后第2日行功能锻炼:比如内瘘侧手做握拳运动, 方法是反复捏攥握力球, 5~10次为一组, 每次做三组, 每日可做3~4次, 进一步促进血管的扩张。但应注意的是功能锻炼开始时动作应轻缓, 握力应由小到大逐步增加, 以不感到疲劳为宜。动静脉内瘘侧手臂禁止做透析以外的操作。透析前保持内瘘侧手臂皮肤清洁干燥, 非透析日可进行喜疗妥外涂配合湿热敷。透析后压脉带点状按压穿刺点, 以皮下不出血又能扪及震颤为宜。一旦发现内瘘震颤消失或局部血管疼痛, 立即到医院就诊。加强透析间期的饮食管理, 说明控制饮食及饮水的重要性。
3讨论
自体动静脉内瘘因使用寿命相对更长、维护成本和发生感染的风险相对更低, 所以成为大多数透析患者最优先选择的血管通路[3]。通过护士和患者共同监测和护理, 做到对问题早期预防、早期发现、早期处理, 减少对动静脉内瘘的不利因素刺激, 减少血栓形成的机会, 才能延长内瘘使用寿命, 提高透析患者的生活质量。
参考文献：
[1]张丽花, 刘娜, 王功卫, 等.维持性血液透析患者动静脉内瘘失功的护理研究[J].内蒙古中医药, 2015, 34 (9) :172-173.
[2]张雅娟.个性化护理干预对维持性血液透析患者动静脉内瘘的效果评价[J].医学研究与教育, 2015, 32 (5) :71-73.
[3]Park HS, Kim WJ, Kim YK, et al.Comparison of outcomes with arteriovenous fistula and arteriovenous graft for vascular access in hemodialysis:A prospective cohort study[J].Am J Nephrol, 2016, 43 (2) :120-128.
论文作者:杜佳 罗勇
论文发表刊物:《大众医学》2018年9月
论文发表时间:2018/12/17
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