【摘要】目的：对高血压脑出血术后再出血原因及对策进行分析探讨。方法：回顾分析2010 年1月至2014 年10 月我院通过手术治疗的324例高血压脑出血术后再出血患者的临床资料，探讨其术后再出血的原因及防治。结果：324例高血压脑出血患者手术后再出血者15例，高血压脑出血发生术后再出血4.63%，再出血与手术时机掌握、手术操作过程、术后血压控制、合理用药等因素有关。结论：加强对高血压脑出血术后再出血风险的认识，采取积极有效预防措施，减少术后再出血的发生率，提高患者的生存生活质量。
【关键词】高血压脑出血；术后出血；原因分析【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】1671-8725（2014）11-0032-01
高血压脑出血是神经外科临床最常见的急症之一，患者起病急，严重者引发脑疝及生命中枢受压衰竭，后果严重，患者致残率以及病死率高。手术的主要措施是故清除血肿。患者术后出现再出血在很大程度上加重病情，是导致患者死亡的重要原因[1]。回顾分析2010年1月至2014年10月我院15例高血压脑出血术后再出血患者的临床资料，探讨其术后再出血的原因及防治措施，现总结如下。
1 临床资料2010 年1月至2014年10月在我院通过手术治疗的高血压脑出血患者共324 例，术后常规给予患者复查颅脑CT，依据患者手术血肿清除以及排空程度，发现患者原手术部位或者邻近部位新发的血肿>10mL确定为再出血，确认第一次术后出现再出血的15 例患者，均有高血压病史，其中男性患者11 例、女性患者4 例，患者年龄47~79岁，平均60.4 岁，患者术后再出血时间最短为2/3h，1 例，术后1～6h再出血患者5 例，6～24h 再出血患者有9 例；术后患者出现血压突然升高，头痛、呕吐等症状重新出现或加重，意识障碍等症状加重，15 例再出血患者术后意识好转后再次加重11例，术后意识状态无明显改善或持续加重4 例。患者首次手术，术前GCS 评分：4～5 分10 例，5～8分1 例，8～11 分4 例；再出血部位：单纯左基底节区出血6 例，左基底节区出血扩大破入脑室1例，单纯右基底节区出血5 例，单纯丘脑出血1例，单纯右颞枕叶出血1例，单纯左顶枕出血1例。
其中，首次手术，行小骨窗开颅脑内血肿清除术2 例，出血复发后，行开颅血肿清除去骨瓣减压术；首次手术，行颅骨钻孔血肿腔置管引流术3 例，出血复发后，行开颅血肿清除去骨瓣减压术；首次手术，即行开颅血肿清除去骨瓣减压术10 例，复发后，再次行开颅血肿清除去骨瓣减压术。
2 结果324例高血压脑出血患者手术后__________再出血者15 例，高血压脑出血发生术后再出血4.63%，再出血与手术时机掌握、手术操作过程、术后血压控制、合理用药等多因素有关。15例患者均再次血肿清除，术后意识清晰6 例，意识朦胧5例，浅昏迷1 例，深昏迷2例，死亡1例。
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3 讨论
高血压脑出血患者手术后再出血的原因分析：①术后患者烦躁不安引发再出血：5例术后患者躁动不安，精神症状重，给予镇静药物未得到有效控制，血压剧烈波动频繁，引起再出血。再次手术后4例患者恢复良好，1例浅昏迷。②术后患者高血压危象引起再出血：8例患者术后出现高血压危象，控制血压过程中血压波动幅度大，引发再出血。
经再次手术后6例患者好转，1 例深昏迷，1例患者病情恶化死亡。③引流管引发再出血：3例脑出血患者经微创血肿腔穿刺外引流术后内置引流管，注入尿激酶持续引流，其中1 例考虑体外固定引流管不佳，固定线过长，患者体位变化，易牵拉引流管移位，引起其在血肿腔内放置位置改变，搅动已形成血栓的破裂血管及血肿壁，引起再次出血，给予再次开颅血肿清除术，术后恢复较好，意识清。④术中血压偏低术后提升血压后引起再出血：1例患者全麻术中控制血压在低水平，患者长年罹患高血压，脑动脉硬化严重，关颅前提升血压观察时间没有相应延长，观察时间相对不足，导致术后血压恢复正常后引起再次出血，行再次开颅血肿清除术，术后深昏迷。探讨高血压脑出血患者术后再出血预防措施具有更加重要的意义：①根据文献，患者再次出血7~24h的时间窗是手术的最佳时间窗。因此在患者病情允许的前提下尽量在出血6h后行手术治疗。[2]②进行清除血肿的手术过程中，尽量在显微镜直视下进行血肿壁的止血，采用小骨窗__________血肿清除手术，对于有些部位由于不能完全暴露导致止血不能彻底，为了直观全面的观察血肿壁，可以应用神经内镜辅助下进行止血，尽可能多的清除血肿，使止血更加彻底；对于血肿腔粘着较紧密的血凝块，可采用冲水双极电凝止血后覆盖速即纱、止血纱等止血材料。③手术的麻醉过程血压尽可能要平稳，避免患者因麻醉复苏、烦躁、吸痰而造成的血压升高。有学者[3]推荐应用咪达唑仑作为持续镇静用药，可以取得满意的镇静效果。④手术减压充分，一般6h以内暂不用甘露醇，如果应用也要尽量坚持少量多次原则，避免患者颅内压大的波动。我们知道甘露醇过早大量的应用造成患者术后颅压进一步下降，降低压迫止血的作用，加重再灌注损伤，应用甘露醇的早期可使血容量短暂性增加，血压一过性增高进一步诱发再出血。同时引流管内注射尿激酶坚持小剂量多次使用的原则，避免活血管药物的使用不当而引起再出血。⑤术后血压有效合理控制文献报道术后血压波动大或急剧增高，是发生再出血的重要原因，患者术后6h 内，血压增高加重手术创面的广泛渗血，同时可导致已电凝的出血动脉再次破裂出血。同时需要注意患者复苏期麻醉变浅血压波动较大，血压明显升高。一般患者复苏时期将收缩压控制在≤160mmHg，平稳12h后创面的凝血已比较牢固。[4]对于血肿形态不规则，术后12h内收缩压宜控制在130~150mmHg，可减少再出血的发生率[5]。因此对于脑出血术后再出血的情况，临床医师需要提高警惕性，患者术后出现的头痛加剧，呕吐频繁，血压升高明显，以及意识障碍加重，均有再出血的可能，需要及时复查CT，并根据CT 检查结果调整治疗措施，减少术后再出血的发生率，提高患者的生存生活质量。
参考文献[1] 丁振荣,刘汉华,杨华,等.高血压脑出血术后近期再出血分析[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(5):295-296.[2] 王建清,贾丕丰,全勇.高血压脑出血最佳手术时机的研究[C].中国医师协会神经外科分会一第二届全国代表大会论文汇编,455-457.[3] 郑捍东,刘英,徐陶,等.镇静治疗预防高血压脑出血术后再出血的临床对照试验观察.中国医药指南,2010,8(20):202-203.[4] 檀巨宁,毕艳华,雷学,等.高血压脑出血术后再出血l 临床分析[J].河北医药,2010,32(24):2358.[5] 陈志标,许如东,汤伟强,等.不同术式治疗高血压脑出血132 例体会[J].临床神经外科杂志,2008,5(4):212.
论文作者:周配权 邢立举 翟秀伟
论文发表刊物:《医师在线》2014年第11期(下)供稿
论文发表时间:2015-6-12
标签：术后论文; 患者论文; 再出论文; 血肿论文; 脑出血论文; 高血压论文; 血压论文; 《医师在线》2014年第11期(下)供稿论文;