刘薇
（哈尔滨市第四医院 黑龙江哈尔滨 150026）
【摘要】目的：探讨垂体瘤摘除手术的麻醉处理要点。方法：选取垂体瘤患者20例经蝶窦入路行垂体瘤切除术中麻醉处理方法进行分析。结果：垂体瘤患者麻醉均达到理想的效果，术中控制降压，麻醉效果可靠，清醒时间短，麻醉效果满意。结论：麻醉处理应注意术前准备，维持各项指标为理想范围，采用静脉复合麻醉和静吸复合麻醉均能达到比较理想的麻醉效果，术中血流动力学波动较小，值得临床推广应用。
【关键词】垂体瘤；垂体瘤摘除术；麻醉处理
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）01-0086-02
垂体瘤是垂体中多种肿瘤的总称，以良性者居多，大约占颅内肿瘤的10%。应观察和了解患者一般状况、视觉功能、颅内压的症状和体征。经鼻一蝶窦行垂体瘤切除术。该手术方法的主要优点是创伤小，内镜通过鼻腔进入，不需要分离鼻中隔[1]。经蝶手术的不足是操作较精细，对术者的手术技巧和经验要求较高，使其难以广泛开展。选取2014年1月～2015年12月收治的垂体瘤患者20例经垂体瘤摘除手术患者的麻醉方法效果进行分析如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
本组收治的择期垂体瘤摘除手术患者20例经蝶窦入路，其中男9例，女11例，年龄20～68岁，平均42±3岁。体重52～86kg，平均体重70±8kg。ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。其中肢端肥大症10例，乳溢症5例，Cushing综合征3例，闭经4例，心电图异常3例。
1.2 方法
根据患者体征外貌(有否厚嘴唇、宽鼻子、舌体肥厚、肢端肥大)评估气管内插管的难易度，准备特殊插管用具。评估为困难气管插管的患者可采用下列插管方式：①施行清醒气管插管；②采用环甲膜穿刺加神经安定镇痛下纤维光导喉镜或气管镜完成气管插管；③生长激素(GH)腺瘤患者因为结缔组织增生，全身内脏增大，血管壁增厚，肺容量增大，可能存在通气／血流比例失调，声门及声门下可能存在肥厚狭窄，气管导管应选稍细小号，以防止损伤声门[2]。常规机械通气，潮气量8～10 ml/kg。
经蝶开颅和经额开颅均可能有血水流入口腔，故应选用带套囊的气管插管，并在术中加以充足吸引。此类手术患者若一般状况尚可，仅需做好常规监测即可。N2O和其他吸入麻醉剂常被使用，这有利于手术的顺利进行及术后早期评估神经系统功能。生命体征的管理目标是在维持正常血管内容量的前提下，保持合理的高渗状态，不过分限制液体入量，保证脑灌注。对于长期限制输入液体量或已使用足量甘露醇而已呈明显高张状态者，则应输生理盐水或等张胶体液，维持血清渗透浓度达305～320 mmol/L。多数情况患者为平卧术式；如高度怀疑肿瘤严重侵袭海绵窦，需采用头抬高15°的术式以防气栓。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆并需要监测静脉气体血栓，包括PETCO2、CVP等。用吸入麻药和血管扩张药来调控血压高低，仅可短时应用。有部分患者可发生低钠血症，这可能与抗利尿激素分泌不当有关。术毕待患者清醒，肌力恢复，吸空气SpO2>94%并经提醒呼吸后SpO2还有上升趋势，吞咽反射良好，即可拔管。
2.结果
垂体瘤患者麻醉均达到理想的效果，术中控制降压，麻醉效果可靠，清醒时间短，麻醉效果满意，所有患者均痊愈出院。
3.讨论
垂体瘤早期可无临床症状，当肿瘤生长速度较快时，临床上可出现以下三大症候群：（1）垂体受压或功能低下症候群。腺瘤体积增大压迫肿瘤瘤体以外的正常垂体组织并使之萎缩，可导致其他垂体促激素的分泌减少和相应的周围靶腺体的萎缩。当肿瘤压迫垂体后叶或下丘脑时，可产生尿崩症[3]。（2）垂体周围组织受压症候群。肿瘤增大时可压迫垂体周围组织，引起视力障碍、颅内压(ICP)增高及头痛，当肿瘤瘤体组织发生血栓、坏死、出血或囊性变时，可出现剧烈头痛等症状。（3）垂体前叶亢进症候群。根据腺瘤的类型及功能不同，出现的症候群也不同，垂体腺瘤生长素分泌过多时可出现巨人症或肢端肥大症；如果垂体瘤分泌过多的促皮质素、泌乳素、促甲状腺素，可分别引起皮质醇增多症，溢乳一闭经综合征，甲状腺功能亢进症等垂体前叶功能亢进症候群。
麻醉前准备一般来讲必须注意结合内科和外科检查的资料，充分估计患者有无内分泌功能减退，尤其应注意垂体～肾上腺贮备功能。手术前已有内分泌功能减退者，对麻醉和手术的耐受性差，如麻醉处理不慎，易导致垂体危象的发生，需要在手术前详细检查患者血激素的水平，如果存在相应的激素水平低下，则需要在手术前给予相应的激素予以纠正和调整靶腺功能。促皮质素瘤患者，除血中促皮质素浓度升高外，皮质醇浓度也相应升高，可表现为库欣综合征；生长素腺瘤的临床表现除有巨人症或肢端肥大症外，大多伴有高血糖。因此，对于内分泌功能亢进症患者，手术前应适当增加镇静药物和镇痛药物的用量。在垂体腺瘤患者中，生长素腺瘤患者往往存在一定程度的气管插管操作困难。如肢端肥大症患者的颈部活动往往受限，下颌向前下过伸，上、下齿反咬合、舌体肥大、会厌较小，仅能在舌背部窥见，而且因喉头固定，声门显露困难，加之声带肥厚和喉人口处较小等原因，可造成气管插管操作困难。故在麻醉前应认真评估患者气管插管操作的难易度。如果预计麻醉诱导时维持呼吸道困难，应慎重考虑在局部麻醉下进行清醒经口或经鼻气管插管，并准备好光导纤维喉镜和光导纤维支气管镜等专用工具。
蝶窦入路适用于垂体腺瘤向下生长者及小垂体腺瘤。国外学者认为99％的垂体瘤患者可以经蝶窦入路行垂体瘤切除术。其优点是手术创伤小，内分泌并发症少。该手术入路需经口腔或鼻腔，为配合手术操作，结合显微外科手术的特点，应妥善固定好气管导管，同时让出患者口唇及其内上方的空间，为手术创造良好的条件。为防止血性分泌物流人气管内造成误吸，手术结束后应待患者完全清醒，吞咽反射恢复后再拔除气管导管。[4]手术后可常规应用中枢性镇吐药物，如昂丹司琼4mg或甲氧氯普胺10mg,以预防手术后呕吐。
垂体腺瘤摘除术的并发症可在麻醉和手术期间以及手术后早期突然发生，严密观察和及时处理对提高患者麻醉和手术的安全性极为重要。
【参考文献】
[1]朱立宏.经鼻蝶窦脑室镜下垂体瘤切除手术患者的麻醉[J].宁夏医科大学学报.2009.31(5):677-678.
[2]杨卫.经鼻窦内窥镜脑垂体瘤摘除术的麻醉处理[J].中国实用神经疾病杂志. 2015(14):101-102.
[3]周治明，欧阳文，李季，段开明，李彦文.经鼻窦内窥镜脑垂体瘤摘除术的麻醉[J].实用预防医学.2006, 13(2):406-407.
[4]郭琦，尤东辉，顾亚军，刘照慧，杨忠武.218例经鼻垂体瘤切除术的麻醉处理[J].中国实用医药.2009, 4(5):71-72.
论文作者:刘薇
论文发表刊物:《心理医生》2016年1期
论文发表时间:2016/7/26
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