深化医药卫生体制改革的进展与展望，本文主要内容关键词为：医药卫生论文,体制改革论文,进展论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
健康是最基本的民生。胡锦涛总书记在十七大报告中强调指出：“健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福。”卫生可以说是民生之基。联合国开发计划署每年发布的《人类发展报告》将健康列为第一项内容。2000年联合国为筹备千年首脑峰会所作的全球民意调查显示，健康问题排在世界各国民众最关注问题的首位。联合国提出的8项千年发展目标(MDG)中有3项是卫生指标，另外5项也与卫生相关。
近年来，医疗卫生体制改革成为全球性现象。发达国家由于基本已实现全民医保，更多侧重于控制费用、满足多样化医疗需求、改善服务满意度等。发展中国家仍侧重于实现全民医保，并逐步提高保障水平和服务质量。世界卫生组织提出，应从健康状况的改善、费用分担的公正性、居民的满意度等三个方面评价一个国家卫生体系的绩效水平。国际社会高度重视中国的医改进程，2011年世界卫生组织等国际机构发布评估报告，对中国医改取得的重要进展和阶段性成果给予了积极评价。
深化医药卫生体制改革的基本情况
我国深化医药卫生体制改革是在深刻总结以往卫生改革的基础上，从国情出发，借鉴国际有益经验，以科学发展观为指导，认真研究解决好建立什么样的制度、实现什么样的发展、发展的目的是什么以及如何发展等重大问题：一要缓解群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题，减轻群众的疾病负担，实现全体人民“病有所医”，维护群众的健康权益；二要应对工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和环境变化等给医药卫生工作带来的新挑战；三要解决医药卫生领域长期以来形成和积累的深层次矛盾，推动医药卫生事业持续健康发展；四要逐步建立符合国情的基本医疗卫生制度，为不断提高人民健康水平提供制度保证。
在充分征求社会各界意见的基础上，2009年3月，中共中央、国务院印发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，国务院印发了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》，标志着新一轮医改正式启动。这次医改的基本理念是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，强调政府在基本医疗卫生服务的筹资和提供方面的主要责任，从制度上保证每个中华人民共和国居民不分地域、民族、年龄、性别、职业、收入水平等，都能公平获得基本医疗卫生服务。医改的基本框架包括“一个目标、四大体系、八项支撑”。一个目标：就是到2020年，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。四大体系：是要完善公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。八项支撑是构建四大体系的基本条件和保证措施，主要包括建立和改善医药卫生的管理体制、运行机制、投入机制、价格机制、监管机制、科技创新与人才保证机制、卫生信息系统和卫生法制建设等八项内容。四大体系四位一体，相辅相成，八项支撑配套建设，共同涵盖了医药卫生体制改革的主要方面。同时，医疗体制改革也是一项复杂的社会系统工程，涉及政府、医药卫生机构和居民之间利益关系的调整，要分阶段统筹兼顾，协调推进。医改任务主要分为近期和长远两个阶段，近期阶段主要指从2009年至2011年的三年内，开展五项重点改革，分别是加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点，主要解决公平问题，保障基本需求。长远阶段是从现在到2020年，任务是普遍建立起比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，要在人人享有基本医疗卫生服务的基础上，适应人民群众多层次的医疗卫生需求，进一步完善体系，在提高服务效率和质量上下功夫，扩大优质服务供给，提高人民群众健康水平。
医改的基本原则，第一是保基本，前提是合理区分基本医疗卫生和非基本医疗卫生，前者由政府提供和保障，后者主要充分发挥市场机制的作用。政府保基本，要合理确定保障标准，既尽力而为，又量力而行，随着社会经济发展逐步提高。只有保基本，才能广覆盖。做到保基本，还要实现可持续，使服务体系和医保制度长期运行下去。第二是强基层，就是要全面增强城乡基层医疗卫生机构的服务能力，形成有效提供基本医疗和公共卫生服务的平台和网络。这就要求我们的工作重心下移，把更多的财力、物力、人才、技术投向基层，同时也要求基层机构明确功能定位，转变服务模式，向群众提供基本医疗和基本公共卫生服务。第三是建机制，就是要通过体制机制改革，保障医药卫生体系规范有效运转。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，核心在保障供给，关键在形成机制。要抓住当前医改投入增加的有利时机，在建机制上切实加大力度、加快步伐，使增加的投入成为改革的红利，调动各方面推动改革的积极性。
当前医改取得的进展
第一，全民医保制度基本建立。一是覆盖面不断扩大，城镇职工医保、居民医保和新农合三项基本医保参加人数超过13亿，覆盖率达95%以上，其中新农合参合率达到98.3%。二是保障水平进一步提高，新农合政府人均补助标准2012年已达240元，政策范围内住院费用报销比例达到70%以上，补偿封顶线均值达11.9万元，超过2011年全国农民人均纯收入8倍。三是重大疾病保障水平得到提高，2010年起开展提高农村地区儿童白血病、先天性心脏病医疗保障水平试点工作，近3万名患儿从中受益。2011年将重性精神病、耐多药肺结核、妇女宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病、艾滋病机会感染等6类重大疾病纳入保障范围，实际补偿比均接近65%，超过20万名患者获得补偿。2012年在三分之一左右的统筹地区将肺癌、急性心肌梗塞、血友病、甲亢等12种疾病纳入保障范围。
第二，基本药物制度从无到有建立起来。颁布了《国家基本药物目录》，共有307种药物，同时制定了国家基本药物临床应用指南和处方集，促进了合理用药。政府办基层医疗机构实施基本药物制度全覆盖，零差率销售，价格下降30%左右，门诊药费和住院费用相应降低。各地以基本药物制度为突破口，统筹推进基层医疗卫生机构综合改革，由看病卖药转向健康促进、公共卫生、常见病和慢性病的防治管理。完善基本药物政策机制，建立政府主导的统一招采配送平台，80%县市推广基本药物临床指南和处方集。改革后财政和医保对基层医疗卫生机构收入的补偿比例在2011年达到72%，比改革前提高了22个百分点。
第三，基层医疗卫生服务体系建设显著加强。覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络基本建成，基层医疗卫生机构软硬件都得到很大改善。过去两年中央投资471亿用于基层机构建设，2011年全国卫生机构达到95.4万所，卫生人员861万人、病床数516万张。71.8%的县至少有1所县级医院达到二级甲等水平。村卫生室覆盖率达90%。加强以全科医师为重点的基层医疗卫生队伍建设，2011年启动全科医师规范化培训项目，中央投资20亿元支持127所全科医生临床培养基地建设，安排3.6万名基层在岗人员进行全科医生转岗培训，累计为中西部地区基层医疗卫生机构培养1万名免费定向培养学生。三年来，乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)和村卫生室的诊疗量累计达108.1亿人次，占同期各级医疗卫生机构总诊疗量的61.37%。基层服务网底功能逐步显现“小病在基层，大病去医院”的就医新秩序正在形成。
第四，基本公共卫生服务逐步均等化水平明显提高。基本公共卫生服务经费标准城乡统一，逐年提高，从2009年人均15元提高到2011年的25元。稳步实施扩大国家免疫规划项目。居民健康档案累计建档人数达9.82亿，其中规范化电子建档率为62.9%。高血压和糖尿病患者健康管理人数分别达到6128万人和1667万人。各类重大公共卫生服务项目三年来累计覆盖近2亿人。其中，免费为6832万名15岁以下人群补种乙肝疫苗。为109万名贫困白内障患者免费实施复明手术。对2727万名农村孕产妇住院分娩提供补助。同时免费开展农村适龄妇女宫颈癌、乳腺癌检查和增补叶酸，对艾滋病病毒感染孕产妇分娩实施干预措施。卫生发展模式从重疾病治疗向全面健康管理转变。
第五，公立医院改革试点有序推进。在17个国家联系试点城市、37个省级试点城市的2000多家公立医院开展综合改革试点，尤其是把县级公立医院综合改革作为突破口，在规划布局、管理体制、补偿机制、支付制度、内部管理、改善服务、支援基层等方面全面探索，以强化服务为抓手，推行预约诊疗、优质护理、临床路径和电子病历等便民惠民措施，开展医师多点执业，组建上下联动的医疗集团或医疗联合体、鼓励社会办医，努力满足多层次医疗需求。
我国的医药卫生体制改革，始终坚持党和政府对医改工作的领导，始终坚持公共医疗卫生的公益性质，始终坚持立足中国国情，始终坚持创新与发展。改革以来，卫生服务利用量迅速增长，2011年全国医疗机构门诊人次数比2005年增长51.5%，2011年全国医疗机构出院人次数比2005年增长107.7%。目前，全国居民平均门诊4.6人次、住院率11.1%，高于美国4.2人次、10.4%。回顾三年医改，人民群众通过医改得到了更多实惠，看病就医“难”和“贵”的问题有所缓解；我国基本医疗卫生制度框架已初步建立，并成为中国特色社会主义制度的重要组成部分；一些长期困扰卫生事业科学发展的结构性问题开始出现好转；医改对宏观经济可持续发展也开始发挥重要的积极作用。我国医改目标、方向、原则符合卫生发展规律，符合我国国情，符合人民群众的愿望。
展望“十二五”我国医药卫生体制改革
“十二五”时期是医改承前启后的重要阶段。2012年3月，国务院印发了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，提出要加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制、积极推进公立医院改革等3项重点改革，统筹推进基本公共卫生服务均等化、医疗资源结构优化和布局调整等相关领域改革，抓住医保、医药、医疗三个重点环节，加强相互协调，实现“三医联动”，促进卫生事业持续发展。我们提出了“十二五”时期卫生事业发展指标，主要指标之一就是人均期望寿命2015年达到76岁，有关工作指标则分解为疾病防控、妇幼卫生、卫生监督、医疗保障、卫生资源、医疗服务和卫生费用等几个方面，其中，卫生费用指标中个人卫生支出占卫生总费用的比重要争取降低到30%以下。为实现“十二五”医改目标，我们必须做好以下几方面工作：
1.加快健全全民医保体系。要进一步巩固完善城镇职工医保、居民医保和新农合制度。2012年新农合的人均筹资水平提至300元左右，这进一步提高农民的受益水平。我们要充分发挥卫生部门统筹管理医疗保障和医疗服务的优势，重点抓好四项工作。一是进一步提高新农合保障水平。政策范围内统筹基金最高支付限额要提高到农民年均纯收入的8倍以上，且不低于6万元，政策范围内住院费用支付比例达到75%左右，逐步缩小政策报销比与实际住院费用报销比之间的差距。二是积极推进新农合支付方式改革。采取按人头、按病种、按床日、总额预付等替代按项目付费，有效发挥新农合制度对医疗费用不合理增长的控制作用。三是探索建立大病保障机制。2012年全面推开尿毒症等8类大病保障，在三分之一左右的统筹地区将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点，最大限度地增加农民群众的大病保障水平，切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题。四是进一步提高新农合经办管理水平。推进委托商业保险机构承办新农合经办管理的具体业务工作，新农合管理机构重点做好审核和监管工作。同时要加快推进跨区域、跨机构的信息化建设力度，实现参合农民医疗费用的异地结算。
2.巩固完善基本药物制度和基层运行新机制。巩固完善政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度：一是扩展基本药物制度的实施范围。有序推进村卫生室实施基本药物制度，鼓励各地采取购买服务等方式，逐步将非政府办基层医疗卫生机构纳入国家基本药物制度实施范围。鼓励公立医院和其他医疗机构优先使用基本药物。二是调整发布2012年版基本药物目录，规范地方增补非目录药品。三是规范基本药物采购机制。坚持招采合一、量价挂钩、“双信封”制等政策，稳固基本药物采购新机制，在药品招标采购中确保实现质量优先、价格合理。继续深化基层医疗卫生机构综合改革：一是建立健全稳定长效的多渠道补偿机制。切实落实政府对基层医疗卫生机构在基本建设、设备购置、人员经费、公共卫生服务和经常性收支差额等方面的补助责任，以保障基层医疗卫生机构实施基本药物制度后能够平稳运行和发展。二是深化基层医疗卫生机构编制管理、人事分配、绩效考核等机制改革。鼓励地方结合实际对绩效工资操作性政策进行调整，合理拉开收入差距，体现多劳多得，优绩优酬。三是提高基层医疗卫生机构的服务能力。结合医改重点任务，开展以岗位需求为导向、以岗位胜任力为核心的有针对性的培训项目。积极推进基层首诊制，发挥医保支付方式对就诊流向的调节作用，提高基层医疗卫生机构的就诊比例。
3.积极推进公立医院改革。以县级医院改革为重点，以破除以药补医、完善补偿机制和推进支付制度改革为关键环节，实现公立医院改革从局部试点转向全面推进。一是全面破除以药补医机制。统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等综合改革，2012年在311个试点县(市)先行推开，2015年要全面推进至城市公立医院。二是完善综合补偿机制改革。通过合理调整医疗服务价格、继续加大政府投入力度、充分发挥医保补偿作用，逐步将公立医院补偿方式由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。三是继续推进优质护理、预约诊疗、便民门诊等惠民便民服务。同时注意调动医务人员积极性，建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，加强宣传和舆论引导，形成全社会遵医重卫的和谐氛围。四是通过实施住院医师规范化培训、在岗培训等综合措施提升公立医院服务能力，加强上下联动，积极开展城市三级医院对县级医院的对口帮扶工作，探索在县级医院设立“特岗”，引进急需的高层次人才，县级医院要充分发挥对乡镇卫生院和村卫生室的指导、带动和辐射作用，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的就诊格局。
4.统筹推进相关领域配套改革。一是要提高公共卫生服务均等化水平。加强慢性非传染性疾病管理，扩大基本公共卫生服务范围，逐步增加重大公共卫生项目。逐步提高人均基本公共卫生服务经费标准，争取2015年达到40元以上。二是要加快推进多元化办医格局。放宽准入标准，改善执业环境，落实鼓励社会资本办医的相关政策措施。优先支持社会资本举办非营利性医疗机构。鼓励非公立医疗机构向高水平、规模化发展，鼓励有资质的人员依法开办个体诊所。到2015年，非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右。三是要创新卫生人才培养使用制度。加快建立住院医师规范化培训制度，完善继续医学教育制度。加大急需紧缺专门人才和高层次人才的培养。推进医师多地点执业。建立健全医疗执业保险和医疗纠纷第三方处理工作机制。四是要加快推进卫生信息化。进一步推进居民电子健康档案和电子病历建设，并以此为基础推进医疗机构间检查检验结果互认、远程会诊和对诊疗行为的实时监管。加快居民健康卡的推广应用，方便居民看病就医和开展健康管理。
当前，医改各项重点工作有序推进，我们要继续坚持“保基本、强基层、建机制”的原则，以舍我其谁、一往无前的气魄，迎难而上，为实现“十二五”医改规划提出的目标而不懈努力！
本文根据2012年10月16日卫生部部长陈竺的报告整理，刊登时有删减。
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